Пример диагноза пиелонефрит

Диагностика хронического пиелонефрита

  1. Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость неитрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи: щелочная реакция, моча мутная, снижение плотности; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможна цилиндрурия, бактериурия (больше 100000 микробных тел в 1 мл мочи)
  3. Проба по Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.
  4. Проба по Зимницкому — снижение плотности в порциях мочи в течение суток.
  5. БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа2- и гаммаглобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.
  • Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.
  • Рентгеноурологическое исследование (выделительная или ретроградная пиелография): изменения и деформации чашечно-лоханочной системы.
  • Хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.
  • Радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны.
  • Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.
  • Ультразвуковое исследование почек: ассиметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы.
  1. Общий анализ крови, мочи, кала.
  2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко.
  3. Определение бактериурии — качественная проба с трифенилтетразолия хлоридом.
  4. Исследование мочи на стериальность и определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам.
  5. Исследование мочи на БК.
  6. БАК: мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, СРП.
  7. Обзорная рентгенография области почек.
  8. Хромоцистоскопия.
  9. Выделительная пиелография, при недостаточной информативности — ретроградная пиелография.
  10. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.
  11. Ультразвуковое сканирование почек.
  12. ЭКГ.
  13. Исследование глазного дна.
  14. Проба Реберга — Тареева — исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.

Пример формулировки диагноза

Хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострения, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.

А.Чиркин, А.Окороков, И.Гончарик

Статья: «Диагностика хронического пиелонефрита» из раздела Болезни почек

Использованные источники: www.medideal.ru

Клинический диагноз и его обоснование. Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит

Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз поставлен на основании:

— жалоб больной на сильные боли в поясничной области тянущего характера без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., отёки обеих голеней и стоп, одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке;

— на основании анамнестических данных — больна около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок — 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. — по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца — периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп;

— на основании общего осмотра больной — наблюдается пастозность лица, отёчность обеих голеней и стоп, ИМТ = 37 кг/м2, положительный симптом «поколачивания» обеих сторон;

— на основании лабораторных данных — в биохимическом анализе крови от 02.12.2016 года — увеличение мочевины до 9,6 ммоль/л и гипергликемия до 14,2 ммоль/л, в общем анализе мочи от 02.12.2016 года — наличие белка 3,63 ‰, а также эритроцитурии, лейкоцитурии, в анализе мочи на бактериурию 02.12.2016 года — положителен, при посеве получены стафилококки — свыше 100000 в 1 мл., в общем анализе мочи от 05.12.2016 года — протеинурия 1,43‰, лейкоцитурия;

— на основании интерпретации инструментальных методов исследования — ЭКГ от 05.12.2016 года — ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде, УЗИ почек от 08.12.2016 года — заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.

В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.

Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.

Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.

План лечения

Лекарственная терапия — в основе — антибактериальная терапия:

Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% — 0,1

S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.

2) Синтетическое противомикробное средство

Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20

D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Диуретическое средство

Rp.: Sol. Furosemidi 1% — 0,02

D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.

4) Препарат улучшающий почечный кровоток

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.

5) Гипогликемическое средство

Rp.: Tab. «Maninil» 3,5

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

6) Антигипертензивное средство

Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

7) Антиаритмическое средство

Rp.: Tab. Verapamili 0,4

D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.

8) Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

Принимать 1 раз в день.7 — 10 дней, регулярно, ежемесячно.

Использованные источники: lektsii.org

Острый пиелонефрит

История болезни вторичным обструктивным острым пиелонефритом в период разгара с нарушением функции почек, его диагностика, факторы риска заболевания, рекомендации и принципы лечения. Особенности осмотра, постановка и обоснование клинического диагноза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: асс. Михеева Н. М.

Куратор: студ. группы № 510

Диагноз: Острый пиелонефрит

Дата рождения: ______________.

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: г. ______________.

Дата поступления в стационар: 27.03.08.

Дата курации: 31.03.08.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр., колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.

На момент курации: Жалоб не предъявляет.

10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи — лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.

Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой — 3500 г., ростом — 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Детские инфекции: ветряная оспа.

Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.

Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Масса тела: 39 кг

Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

ЧД -18 в мин., одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены.. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.

Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Острый пиелонефрит, период разгара.

Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:

из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;

из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.

Период разгара — так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;

Функциональные пробы почек:

Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.

Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Для постановки диагноза используют следующие критерии.

1. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, головные боли, тошноту, рвоту, боли в поясничной области.

Анамнез болезни — перенесенная инфекция мочевых путей в прошлом (особенно острый пиелонефрит).

3. Объективные данные — бледность и сухость кожных покровов, потеря массы, носовые кровотечения, у многих больных артериальная гипертония с соответствующими изменениями сердца.

1. Клинический анализ крови — гипохромная ане—мия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи — снижение плотности, изостенурия, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, бакгериурия

Анализ мочи по Каковскому-Аддису — преобладание лейкоцитов над эритроцитами, нахождение в моче клеток Штернгаймера-Мальбина и активных лейкоцитов.

3. Биохимическое исследование крови — нарастание содержания остаточного азота, мочевины, креа-тинина, мочевой кислоты, индикана (при одновре менном уменьшении продуктов азотистого обмена в моче).

4. Хромоцистоскопия — выделение индигокармина из устий мочеточников происходит с опозданием, неравномерно и малой интенсивности.

5. Экскреторная урография — уменьшение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, нарушение тонуса лоханок, чашечек, мочеточников, деформация чашечно-лоханочного аппарата.

Примеры формулировки диагноза

1. Острый двусторонний вторичный пиелонефрит.

2. Обострение хронического двустороннего пиелонефрита с достаточной азотвыделительной функцией почек.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

Похожие статьи