Пиелонефриты патогенез

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит, развивается в результате проникновения в почку и лоханку патогенных микроорганизмов.

Микроорганизмы могут проникать тремя путями:

1) через общий ток крови в почки и оттуда вместе с мочой в лоханку- гематогенный нисходящий путь;

2) через просвет мочеточника из пузыря — урогенный, восходящий путь инфекции;

3) через лимфатическую систему лоханки и мочеточника, анастомозирующую с лимфатической системой толстой кишки и тазовых органов,- лимфогенный путь.

Острый пиелонефрит (пиелонефрит), возникающий гематогенно, может наблюдаться при многих острых инфекционных заболеваниях — гриппе, брюшном тифе, других острых кишечных инфекциях, а также при наличии в организме хронических очагов инфекции — фурункулезе, хроническом тонзиллите, остеомиелите, септикопиемии.

Возникновению острого восходящего пиелонефрита способствуют заболевания мочеполового тракта, при которых имеются затруднения к оттоку мочи. К этим заболеваниям относятся различные врожденные аномалии мочевого тракта, камни мочеточников, стриктуры их и другие формы непроходимости, а также неопластические процессы в мочеполовой системе и прямой кишке.

Способствует задержке мочи и внедрению инфекции в почку также беременность.

При урогенном пути микробы распространяются против тока мочи. Особенно легко проникают таким путем в лоханку бактерии, обладающие активной подвижностью, в первую очередь — кишечная палочка. Что касается возможности проникновения в лоханку и почку восходящим путем из мочевого пузыря неподвижных бактерий (стафилококков и стрептококков), то это может быть обусловлено одновременным поражением слизистой оболочки мочеточника и распространением воспалительного процесса по протяжению просвета мочеточника. Для распространения инфекции урогенным путем может иметь существенное значение возможность возникновения антиперистальтических движений мочеточника в патологических условиях. Так путем экспериментальных исследований было доказано антиперистальтические движения мочеточников в условиях раздражения мочевого пузыря (везикоренальный рефлюкс), чем и объясняется возможность проникновения инфекции из мочевого пузыря в почки (восходящий пиелонефрит).

При длительном существовании цистита и повышении внутрипузырного давления может наступать расслабление пузырно-мочеточникового сфинктера, что способствует проникновению микроорганизмов с мочой ретроградно из пузыря в мочеточники и лоханку. Что касается лимфогенного пути, то наличие значительного количества анастомозов между лимфатическими сосудами восходящей ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточника благоприятствует проникновению микробов (обычно кишечной палочки) в лимфатическую систему лоханки, являющуюся продолжением лимфатической системы мочеточника.

Разграничение пиелонефритов на гематогенные (нисходящие) и урогенные (восходящие), а также лимфогенные имеет, по мнению ряда современных авторов, только теоретическое значение, так как те и другие дают одинаковую морфологическую и клиническую картину и представляют собой неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание лоханок и интертубулярного интерстиция почек.

Повреждение почек, вызываемое инъекциями микроорганизмов, захватывает как мозговое вещество, так и кору. При восходящей инфекции почечная лоханка вовлекается в процесс первой, однако через 48 часов почки могут оказаться уже полностью поврежденными, и при вскрытии (после 48 часов) нельзя определить путь, по которому микроорганизмы проникли в почку.

В моче при острых пиелонефритах обнаруживаются различные микробы: кишечная палочка, энтерококк, вульгарный протей, золотистый стафилококк, белый стафилококк и т. п.

Однако далеко не все бактериологические находки могут иметь патогенное значение. Наибольшее патогенное значение при пиелонефритах принадлежит кишечной палочке и энтерококку. Сейчас значение этой инфекции в развитии пиелонефритов значительно снизилось в связи с ранним и активным лечением гонококковых заболеваний сульфаниламидами и антибиотиками.

Хотя пиелонефрит как воспалительное заболевание является прямой реакцией на бактериальную инвазию, однако проникновения микроорганизмов в лоханку тем или иным путем еще недостаточно для того, чтобы вызвать воспалительное заболевание лоханок и почек. Часто при наличии бактериурии морфологические и клинические признаки воспаления мочевых путей могут отсутствовать.

Бактериемия и бактериурия еще недостаточны для возникновения инфекционного процесса в почках и лоханках.

Возникновение воспалительных неспецифических заболеваний почек находится в прямой связи с вирулентностью микробов и реактивностью организма.

Различные заболевания урологического характера, ведущие к задержке мочи в почках, могут способствовать возникновению пиелонефрита.

В отношении возникновения инфекционного процесса в лоханках и почках может иметь значение и нарушение нервной регуляции функции мочевого тракта (например, при поражениях спинного мозга), а также метаболического расстройства, в частности сахарный диабет.

Пиелонефрит у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

У мужчин стазу мочи и возникновению пиелонефрита часто способствуют заболевания простаты и наличие камней.

Весьма часто острый пиелонефрит возникает у женщин во время беременности. Предрасполагающим моментом к развитию пиелонефрита во время беременности является застой мочи в лоханке, возникающий в результате увеличения матки и сдавления ею мочеточника. У женщин во второй половине беременности часто развивается расширение уретры и лоханок со стазом мочи и что в 1-6% случаев развивается инфекция мочевого тракта. По данным у женщин в 33 % случаев и не во время беременности возникает «спонтанный пиелонефрит» без предшествовавших урологических заболеваний, способствующих стазу мочи.

Известно, что правая лоханка и почка вовлекаются в инфекционный процесс чаще, чем левая. Это связано с тем, что правая лоханка располагается ниже левой, что способствует задержке в ней мочи. Кроме того, имеется общая лимфатическая система правого мочеточника, правой лоханки и восходящей ободочной кишки.

Пиелонефрит может наблюдаться в любом возрасте: от нескольких месяцев до 86 лет. Однако у женщин большее число случаев приходится на возраст до 40 лет.

Использованные источники: vip-doctors.ru

Патогенез острого пиелонефрита

Наиболее значимый в этиологии микроорганизм Е. coli, имеющая Р-фимбрии, или пили I и II типа, прикрепляется к рецепторам уроэпителия дисахаридной природы.

Процесс адгезии может состоять из двух фаз. В первой (обратимой) участвуют пили II типа (маннозочувствительные гемагглютинины), в этом случае Е. coli будет выделена вместе с отторгающейся слизью.

Если же еще имеются пили I типа (маннозорезистентные гемагглютинины), то наступает вторая необратимая фаза, при которой бактерии плотно прикрепляются к рецепторам уроэпителия. В таком случае возможно более тяжелое повреждение почечной ткани, включающее интерстициальное воспаление, фиброз, атрофию канальцев.

Распространению инфекции способствую и К-антигены Е. coli, которые противодействуют фагоцитозу и опсонизации. Кроме того, секретируемые микробной клеткой вещества инактивируют лизоцим, интерферон и другие факторы неспецифической резистентности организма.

Штаммы Е. coli, несущие Р-фимбрии, способны вызывать восходящий необструктивный пиелонефрит с помощью паралитического эффекта липида А на перистальтику мочеточников. Липид А индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию микроба, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию их, повышение давления и развитие рефлюксов. Таким образом, указанные штаммы Е. coli могут вызывать пиелонефрит у детей с анатомически и функционально нормальным строением мочевыводящих путей. Обструкция и задержка мочи предрасполагают к развитию инфекции.

В патогенезе пиелонефрита большую роль играет нарушение оттока мочи, повышение давления в лоханке и чашечках и нарушение венозного оттока из почки, что способствует локализации бактерий в венозных капиллярах, оплетающих канальцы, а повышение сосудистой проницаемости ведет к проникновению бактерий в интерстициальную ткань почки.

Инфекция может проникать в почки восходящим уриноген-ным, лимфогенным и гематогенным путями. В патогенезе инфицирования почек и развития пиелонефрита ведущую роль играют:

  1. нарушения уродинамики — затруднения или нарушения естественного тока мочи (аномалии мочевых путей, рефлюксы);
  2. повреждение интерстициальной ткани почек — вирусные и микоплазменные инфекции (например, внутриутробные Коксаки В, микоплазменная, цитомегаловирусная), лекарственные поражения (например, гипервитаминоз D), дизметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др.;
  3. бактериемии и бактериурии при заболеваниях половых органов (вульвиты, вульвовагиниты и др.), при наличии очагов инфекции (кариес зубов, хронический колит, хронический тонзиллит и др.), при нарушениях желудочно-кишечного тракта (запорах, дисбактериозе);
  4. нарушения реактивности организма, в частности снижение иммунологической реактивности.

Несомненная роль в патогенезе пиелонефрита принадлежит наследственной предрасположенности.

Инфекция и интерстициальное воспаление повреждают в первую очередь мозговой слой почки — ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и отделов канальцев, расположенных в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, может приводить к вторичному нарушению функции клубочков с развитием почечной недостаточности.

Происходит нарушение кровообращения в почках, развитие гипоксии и ферментных нарушений, активация перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты. Освобождение лизосомальных ферментов и супероксида оказывает повреждающее действие на почечную ткань и прежде всего на клетки почечных канальцев.

В интерстиций мигрируют полиморфно-ядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цитокины, фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, которые усиливают воспалительные процессы и повреждение клеток почечных канальцев.

Использованные источники: ilive.com.ua

Пиелонефрит: этиология, патогенез.

Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани ). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания: острый; хронический; хронический с обострением.

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественной локализацией процесса в интерстициальной ткани с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы. Согласно современной классификации МКБ-10 приелонефрит рассматривается среди тубулоинтерстициальных нефритов, вызываемых инфекционными агентами. Пиелонефрит — самое частое заболевание почек (60% всех почечных заболеваний), преимущественно болеют женщины.

Этиология пиелонефрита всегда инфекционная. Наиболее часто среди возбудителей выявляют кишечную палочку, протей, клебсиелу, энтерококк, стафилококк, стрептококк и т.д.

Основные пути инфицирования – гематогенный, уриногенный — через инфицированную мочу по просвету мочеточника, и восходящий — по слизистой оболочке мочеточника. Способствуют развитию заболевания женский пол (прогестерон приводит к гипокинезии мочеточников), дисфункция в работе мочевыводящих путей (нарушение уродинамики, уростаз), нарушение правил личной гигиены, ослабление общего иммунитета и т. д.

Классификация пиелонефрита.

По патогенезу выделяют первичный и вторичный пиелонефрит,

по течению различают острый и хронический.

Для острого пиелонефритахарактерен общеинтоксикационный синдром: лихорадка, ознобы, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. Местно определяется болезненность при пальпации поясничной области. Симптом Пастернацкого положительный.

В моче выявляется выраженная бактериурия, лейкоцитарные цилиндры, пиурия, минимальная протеинурия, примесь эритроцитов. Удельный вес мочи в норме. Исход чаще всего при антибиотикотерапии благоприятный (полное выздоровление), возможен переход в хроническую форму.

Хронический пиелонефритхарактеризуется интоксикационным, болевым, мочевым, анемическим, гипертензивным синдромами.

Для общего анализа мочи характерен низкий удельный вес мочи, лейкоцитурия, бактериурия, наличие активных лейкоцитов, минимальная протеинурия и незначительная эритроцитурия. Моча приобретиет щелочную реакцию. Нарушается ритм мочеотделения — поллакиурия, никтурия.

Выделяют два варианта течения хронического пиелонефрита:

латентный (до 50-60% случаев) и рецидивирующий.

При латентном варианте возможно наличие только одного симптома (артериальная гипертензия, анемия или изолированный мочевой синдром).

В основе лечения и профилактики пиелонефритов – обильное питье, фитотерапия мочегонными сборами, антиагреганты, повышение неспецифической защиты организма, санация очагов инфекции. Течение хронического пиелонефрита – медленно-прогрессирующее либо рецидивирующее с формированием вторично сморщенных почек и исходом в ХПН.

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционное воспале­ние почечной лоханки, ее чашечки и интерстициальной ткани паренхимы почек.

Пиелонефрит вызывают различные микробы, наиболее часто — кишечная палочка. Возбудители инфекции попадают в почку либо с током крови — гематогенный нисходящий пиелонефрит, либо под­нимаются из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, моче­точников — урогенный восходящий пиелонефрит. Однако обязатель­ными условиями возникновения пиелонефрита являются измене­ния реактивности организма и нарушение оттока мочи, которое возникает при камнях мочеточников и мочевого пузыря, сдавлении мочеточников беременной маткой, опухолью и т.п.

Различают острый и хронический, односторонний и двухсторон­ний пиелонефрит.

Острый пиелонефрит характеризуется фибринозным воспалени­ем лоханки и чашечек с участками некроза слизистой оболочки. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы. В канальцах — резкие дистрофические изменения эпителия, он слущивается и забивает просветы канальцев. Почка увеличивается в размере, на разрезе — пестрая, желто-серые участки окружены полнокровной зоной, име­ются кровоизлияния. В лоханке мутная жидкость, ее слизистая оболочка тусклая. Обычно острый пиелонефрит заканчивается выздо­ровлением, но при развитии осложнений может наступить смерть.

Хронический пиелонефрит характеризуется очаговым поражением почечной ткани. Морфологическая картина напоминает щитовид­ную железу и поэтому почки при хроническом пиелонефрите носят название «щитовидные почки». Исходом хронического пиелонеф­рита является пиелонефротически сморщенная почка. Она имеет бугристый вид, капсула спаяна с почечной тканью, на разрезе выражен склероз лоханок.

Пиелонефриты — группа синдромов (болезней), вызываемых микробами и характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки.

Этиология:вирусы и микробы (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и попадающие из внешней среды.

Экзогенные. Микробы попадают в почку через уретру (напр., у женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, после полового акта или при вагините; после инструментальных вмешательств или цистоскопии).

Эндогенные. Микробы проникают в почки из очагов инфекции в организме (напр., в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите).

Использованные источники: infopedia.su

Пиелонефрит

Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Этиология

Причиной пиелонефрита всегда является инфекция. Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса в почке:

* Нарушения оттока мочи

* аномалии развития почек

Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, сахарный диабет, дефекты иммунитета) Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств)

Патогенез

Местные очаги инфекции играют ведущую роль в возникновении пиелонефрита в антибактериальный период. Ими могут быть

· придаточные пазухи носа

· гнойные поражения кожи,

Для женщин основным источником заражения почек являются половые органы при остром и хроническом воспалении в них. Такой патогенетический фактор у женщин является преобладающим, чем, наряду с некоторыми анатомофизиологическими особенностями, и объясняется наибольшая частота пиелонефрита у лиц женского пола, составляющая свыше 80%.

Клиника и классификация

Заболевание начинается внезапно, резко повышается температура до 39-40 °С, проявляется

· тошнота и рвота.

· боли в пояснице, как правило, с одной стороны.

По течению различают острый или хронический пиелонефрит

В возникновении пиелонефрита важную роль играют роль следующие факторы: вид и характер возбудителя инфекции; наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию процесса; пути проникновения инфекции в почку; общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность. Клиническая картина. Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани; позднее возникает стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают следующей формы острого гнойного пиелонефрита

Симптоматика острого пиелонефрита в значительной мере зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, отмечаются

· повышение температуры тела до 39—40°,

· боли во всем теле,

· тошнота, иногда рвота,

. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением; интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия вновь усиливается боль и наступает новый приступ острого пиелонефрита. Течение острого пиелонефрита варьирует в зависимости от

· предшествующего состояния почек и мочевых путей.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие так называемого абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). При первичном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое. Отмечаются общая слабость, потрясающие ознобы с повышением температуры до 39-40 С и проливным потом, тахикардия, снижение аппетита, тошнота, рвота, сухость во рту. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, ухудшение состояния больного совпадает с усилением боли в поясничной области или приступом почечной колики. На высоте боли возникает озноб, затем повышение температуры тела до субфебрильных цифр и проливным потом. Если препятствие к оттоку мочи не устраняется, то после нескольких часов кажущегося улучшения состояния вновь наступает новая атака пиелонефрита. Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. У ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста клинически проявления

Наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без признаков поражения мочевых органов, кар¬тина острого живота, отмечаются признаки, напоминающие менингит и др. Эмфизематозный пиелонефрит протекает как тяжелое септическое заболевание. Чаще возникает при ненарушенном пассаже мочи, и поэтому симптомы почечной колики отсутствуют. Отмечается резкая болезненность в области пораженной почки вследствие газовой инфильтрации паранефральной клетчатки и деструкции почеченой паренхимы. Наиболее типичными клиническими признаками его являются

? при исследовании мочи пиурия.

Хронический пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/3 больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы все чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

Может протекать под масками.

1. Латентная форма — 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 — 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера — Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл.

Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели (повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).

2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия — > через 2-4 года хроническая почечная недостаточность.

3. Гипертоническая форма: ведущий синдром — повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.

4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен.

5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.

6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль — теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН.

7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

Использованные источники: studbooks.net