Классификация пиелонефрита по лопаткину

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

В нефрологической практике наиболее приемлемыми явля­ются классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и другим авторам (1977), а также по Н. А. Лопаткину и В. Е. Родоману (1974).

Пиелонефрит : Односторонний, двусторонний

I. По течению болезни:

острый (серозный, гнойный)

II. По путям проникновения инфекции:

III. По особенностям течения, обусловленным возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса:

пиелонефрит новорожденных, детского возраста

у больных пожилого возраста

у больных диабетом

у больных с поражением спинного мозга

IV. Уриногенный пиелонефрит:

при нарушении проходимости мочевых путей

при калькулезных заболеваниях

у больных туберкулезом почки

у лиц с другими заболеваниями почек

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Как при гематогенном, так и уриногенном пути проникно­вения инфекция вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса. Характерными чертами морфо­логических изменений в почке является полиморфность и оча­говость процесса. Среди здоровой или малоизмененной почеч­ной паренхимы обнаруживают зоны воспалительных инфильт­ратов и нагноения. Вначале пиелонефрит — процесс очаго­вый; в дальнейшем, с каждой новой атакой, он принимает рас­пространенный диффузный характер, часто завершаясь смор­щиванием почки.

При гематогенном (нисходящем) пиелонефрите очаги вос­паления располагаются преимущественно в корковом вещест­ве почки, вдоль внутридольковых сосудов. Инфекция, распро­страняясь по интерстициальной ткани, рано повреждает тубулярную систему. При уриногенном (восходящем) пиелонефри­те инфекция поражает почку в виде клиньев, веерообразно, от­дельными очагами, простирающимися от лоханки до поверх­ности почки. Между ними длительное время сохраняется нор­мальная ткань паренхимы. При двустороннем пиелонефрите воспалительные очаги в почках распространены неравномер­но, асимметрично в противоположность ГН и нефросклерозу.

Острый пиелонефрит, как первичный, так и вторичный, про­текает вначале в виде серозного, а затем в виде гнойного ин­терстициального воспалительного процесса. Учитывая это, раз­личают острый серозный пиелонефрит и острый гнойный пие­лонефрит. (Острый серозный пиелонефрит наблюдается у 64%, острый гнойный пиелонефрит — у 36% среди всех больных острым пиелонефритом). В стадии острого серозного воспале­ния почка увеличена в размерах, напряжена. Паранефралная клетчатка резко отечна. Микроскопически обнаруживают­ся многочисленные периваскулярные инфильтраты в межуточ­ной ткани. Под влиянием соответствующего лечения острый серозный пиелонефрит претерпевает обратное развитие, одна­ко он может перейти в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — метастатический нагноительный процесс, , при котором корковое вещество почки усеяно мелкими гнойниками. Почка несколько увеличена в размерах, серо-вишневого цвета. При снятии фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размером от булавочной головки до горошины, абсцессы, рас­положенные одиночно или группами. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя крупный гнойник. Микроскопически обна­руживаются множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубоч­ков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами не­кроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, распола­гающимися как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

В ряде случаев апостематозного нефрита отмечается его сочетание с карбункулом почки. В то время как для апосте­матозного нефрита характерны множественные мелкие абсцес­сы, для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного очага, окруженного плотным воспалительным ин­фильтратом с прогрессирующим ростом без наклонности к. болыному абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке напоминает карбункул кожи, что дало основание на­звать его карбункулом почки. Размеры карбункула колеблют­ся от чечевичного зерна до большого ореха, редко — больше. Карбункул бывает одиночным и множественным. Обычно по­ражается таким гнойным процессом одна почка, обе — лишь в 5% случаев. Всегда при этом наблюдается серозный педункулит (педункулит почечного синуса (лат pedunculus ножка, стебель + -itis; синоним: педункулит почки, фибролипоматоз почечного синуса — воспаление в области ворот почки и по ходу ее сосудистой ножки, сопровождающееся склеротическими изменениями). В лоханке — моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечек в состоянии резкой гиперемии, местами некротизирован и покрыт гнойными пленками. Карбункул, как и абсцесс почки, может вскрыться в одну из чашечек или в лоханку, что проявляется пиурией. При благополучном течении острого гнойного пиелонефрита происходит рассасывание инфильтра­тов, а на их месте — разрастание соединительной ткани. Заме­щение гнойных очагов соеднительной тканью ведет к образо­ванию на поверхности почки рубцовых втяжений.

При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекают­ся канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол является одной из причин даль­нейшей атрофии почки. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть настоль­ко значительным, что почка весит всего 30—50 г. Для смор­щенной пиелонефритической почки характерна следующая морфологическая картина:

1) хронический продуктивный вос­палительный процесс в мозговом веществе почки с разрушени­ем мальпигиевых пирамид;

2) воспалительный процесс с мед­ленно прогрессирующим уничтожением кортикального вещест­ва, возникновение картины «щитовидной почки», исчезновение клубочков;

3) множественные очаги хронического воспаления •стенок лоханки с преимущественным поражением чашечек, их форникально-сосочковых зон.

Картина «щитовидной поч­ки» возникает вследствие рубцового сдавления канальцев об­ласти верхушек мальпигиевых пирамид, канальцы расширены, эпителий их сплющен, а просвет заполнен белковыми мас­сами.

Согласно морфологической классификации В. В. Серова и Т. Н. Ганзен (1973), в группе больных острым пиелонефритом выделены три формы:

3) гнойная со значительно выраженной мезенхимальной реакцией.

В группе больных хроническим пиелонефритом выделено шесть форм:

1) пиелонефрит с минимальными изменениями;

2) со стромально-клеточным компонентом;

3) с тубулостромальным ком­понентом;

4) со стромально-сосудистым компонентом;

5) сме­шанная форма пиелонефрита;

6) пиелонефрит с исходом в сморщивание почки.

Сопоставив морфологические изменения с клиническим течением болезни, Пытель Ю. А. и др. установили, что пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным или тубулостромальным компонен­том наблюдается в основном у лиц с длительностью болезни до 5 лет, пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом, смешанной формы или с исходом в сморщивание почки преоб­ладает у лиц с длительностью заболевания свыше 5 лет. При­веденные формы пиелонефрита последовательно связаны меж­ду собой и представляют разные варианты течения единого заболевания.

Хронический пиелонефрит может сочетаться с туберку­лезным поражением почки, что отмечено клиницистами в 35% случаев. Туберкулезные очаги в данном случае являются как бы воротами для проникновения в почку возбудителей не­специфического воспаления. Наряду с этим наблюдаются слу­чаи возникновения туберкулезного процесса в почке, поражен­ной до того неспецифическим пиелонефритом.

Использованные источники: xstud.ru

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

По течению болезни:

1. острый пиелонефрит — хронический;

3. (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни — вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

1. Острый пиелонефрит:

3. гнойный, иногда с

4. выраженной мезенхимальной реакцией.

5. Хронический пиелонефрит:

6. с минимальными изменениями;

7. со стромально-клеточным компонентом;

8. с тубулостромальным компонентом;

9. со стромально-сосудистым компонентом;

10. смешанная форма пиелонефрита;

11. пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

· гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага

· инфекции — пневмония, сепсис и др.);

· (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты,

· нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника-

· пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при

· нарушении проходимости мочевых путей — стриктуры, опухоли, сдавление

· каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых

· путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

· локальных признаков инфекционного процесса;

· общем анализе крови;

· изменений в общем анализе мочи;

· изменений биохимических, коагулологических показателей крови;

· изменения функциональных показателей;

· изменений ультразвуковой картины;

· изменения при цистоскопии;

· изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те

или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике

следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже

приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические

Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

· озноб и проливные поты;

· артралгии и миалгии;

· головная боль, иногда спутанность

· тошнота и рвота;

· картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

· боль и напряжение мышц в поясничной области;

· мышц передней брюшной стенки;

Изменения в общем анализе крови:

· лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

· умеренное снижение уровня

· гемоглобина (в тяжелых случаях);

Изменения в анализах мочи:

· высокий удельный вес мочи (удельный вес может

· быть снижен, монотонен);

· протеинурия (до 3 г/л);

· микро- и макрогематурия;

· бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);

· эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

· увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;

· повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

· понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

· гипергликемия (в тяжелых случаях);

· тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III,

· фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

· увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение

· паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

· увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не

· контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует

· контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается

· интенсивная тень почки — «симптом белой почки» (внутривенная урография)

· при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной

· или нескольких чашечек.

Функциональные изменения при цистоскопии:

· при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения

· индигокармина на пораженной стороне;

Хронический пиелонефрит

При обострении:

клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей

аналогична таковой при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения:

Общеклинические симптомы:

· периодические «беспричинные» подъемы температуры;

· потливость, особенно по ночам;

· изменение цвета лица

· (субиктеричность, землистый цвет кожи);

· общая слабость, утомляемость, головные боли;

· повышение артериального давления.

Местные симптомы:

· боли, неприятные ощущения в поясничной области;

· хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови:

· лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);

· нормохромная анемия (редко);

· увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

· умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная — требуется 3 — 5

· анализов мочи для подтверждения этого признака);

Использованные источники: lektsii.org

Классификация хронического пиелонефрита (Н. А. Лопаткин и соавт., 2004 г)

1. По наличию предшествующих органических причин:

1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.

1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей.

2. По месту возникновения

2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.

2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам.

3. По локализации

3.1. Пиелонефрит односторонний (редко).

3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще).

4. По фазам воспалительного процесса

4.1. Фаза активного воспаления: клинические симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения.

4.2. Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют.

4.3. Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении.

5.1. Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных).

5.2. Осложнённый пиелонефрит. К осложнённому пиелонефриту относятся нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит, хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры, дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др.

6. Клинические формы

6.5. Латентная (малосимптомная).

7. По степени нарушения функции почек (стадия хронической почечной недостаточности).

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.001 с) .

Использованные источники: studopedia.org

Комбинированная классификация пиелонефрита

(А.Я. Пытель, 1977; Г.П. Шульцев, 1983; Н.А. Лопаткин, 1992)

По возникновению (происхождению):

— Первичный (гематогенный), развившийся в здоровой почке без нарушений уродинамики

— Вторичный (уриногенный) — развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития, ассоциированных с нарушением уродинамики (например, стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии и др.).

По локализации воспалительного процесса:

– Пиелонефрит односторонний (справа, слева);

– Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);

– Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

По условиям развития:

– Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в первые 48 часов пребывания в стационаре.

По течению:

b) гнойный (апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки, некротический папиллит)

a) Фаза активного воспалительного процесса:

• лейкоцитурия — 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия — 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;

• клетки Штернгеймера-Мальбина в моче у 25-50% больных;

• титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен у 60-70% больных;

• СОЭ свыше 12 мм/ч у 50-70% больных;

• повышение в крови количества средних молекул в 2-3 раза.

b) Фаза латентного воспалительного процесса:

• лейкоцитурия — менее 25000 лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты мочи (15-30%) у 50-70% больных;

• клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со сниженной концентрационной способностью почек);

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1,5 мес. назад);

• СОЭ не выше 12 мм/ч;

• повышение в крови количества средних молекул в 1,5-2 раза.

c) Фаза ремиссии:

• активные лейкоциты отсутствуют;

• клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

• СОЭ — менее 12 мм/ч;

• уровень средних молекул в пределах нормы.

Основные синдромы и осложнения:

– Нефротический синдром (крайне редко!)

Особые клинические формы:

– Пиелонефрит новорождённых и детского возраста

– Пиелонефрит пожилого и старческого возрастов

– Гестационный пиелонефрит (беременных, родовой, послеродовый)

– Пиелонефрит у больных сахарным диабетом

– Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга

– Пиелонефрит единственной почки

– Прочие (редкие) формы

По функциональному состоянию почек:

– Без нарушения функции почек

– Почечная недостаточность (острая, хроническая)

Пример формулировки диагноза:

1. Основное заболевание: Хронический вторичный двусторонний пиелонефрит с преимущественным поражением правой почки, фаза активного воспаления, без нарушения азотовыделительной функции почек.

1)Мочекаменная болезнь: коралловидный конкремент в правой почке.

2) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, I ст.

46.53.219.210 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Использованные источники: studopedia.ru

Простая классификация пиелонефрита, его диагностика и лечение

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс, поражающий основную ткань почки — паренхиму, лоханку и чашечки этого мочевыводящего органа. Получить такой диагноз может каждый вне зависимости от половой принадлежности или возраста. И классификация пиелонефрита объясняет, как лечиться и что сделать, чтобы избежать такого диагноза.

Симптоматика заболевания

Основными симптомами пиелонефрита считаются тупые ноющие боли в области поясницы. Они сопровождаются и другими симптомами:

  • Высокая температура.
  • Озноб.
  • Тошнота, нередко сопровождающаяся рвотой.
  • Головная боль.
  • Недомогание.
  • Отрыжка и изжога.
  • Плохой аппетит или полное его отсутствие.
  • Бледность.

И это не весь список тревожных симптомов. Но что служит плацдармом для пиелонефрита?

Причины

Заболеть пиелонефритом можно после банального переохлаждения поясничной зоны спины или стоп. Так что просто промоченная в дождь обувь может привести к снижению иммунитета почек и обретению неприятного диагноза.

Часто встречается гестационный пиелонефрит. Это заболевание развивается на фоне беременности и может причинить вред и будущему малышу, и роженице.

Патогенезом для пиелонефрита становятся много моментов, поэтому принято объединять их в два фактора – местные и общие.

К первому часто относят нарушенный пассаж мочи. Проявляется это в наличии препятствий для оттока мочи. Зачастую причиной тому служат мочекаменные заболевания и опухоли почек.

К общим факторам принято относить хроническое переутомление или стресс, снижение иммунитета, недостаток витаминов и так далее. Чтобы поставить диагноз нельзя упустить условия возникновения заболевания.

На данный момент существуют два вида классификации – по Лопаткину и по Пытелю. Каждый из их вариантов верен, не до конца раскрыт. Попробуем дополнить и совместить эти два списка.

Видео: Пиелонефрит. Воспалительное заболевание почек

Пиелонефрит по количеству поражённых почек

Уже исходя из названия становится понятно, что заболевание может проходить как в одной почке, так и в обоих. В медицине их называют односторонним и двусторонним пиелонефритом. Более опасным считается та форма, что поражает весь орган.

При двустороннем пиелонефрите всегда имеется вероятность провокации недостаточности почек. Поэтому откладывать лечение нельзя даже на незначительные сроки. Больше про эту классификацию писал Лопаткин и, если изложенные факты не до конца убедительны, можно исследовать его труды.

Классификация по условиям возникновения

Болезнь принято разделять на первичную и вторичную. Первичная форма патологии проявляется исключительно в почках. Она берет свое начало только в этом парном органе, в то время как вторичная форма – это следствие воспаления и прогрессирования заболеваний в любой другой части тела. Такой вариант возможен из-за перемещения микроорганизмов по телу с кровью. Так, вместе с полезными и питательными веществами в почки попадает и инфекция.

Первичный пиелонефрит более распространён и легче поддается лечению. Со вторичным дело усложняется тем, что докторам сложнее поставить диагноз.

Характер течения

Пиелонефрит бывает острый и хронический. Каждая из форм заболевания имеет ряд особенностей. Начнем с самого популярного – острого пиелонефрита.

В этой форме при должном лечении заболевание длится обычно не дольше 20 дней. Возникает пиелонефрит буквально за несколько часов и по локализации боли врач может поставить диагноз и назначить необходимые анализы для назначения лечения. Финалом острого пиелонефрита является полное выздоровление, чего не скажешь про исход хронической формы.

Практически любое заболевание становится хроническим из-за запущенности и отсутствия своевременного лечения. Пиелонефрит не является исключением. Но при этом поначалу оно может себя скрывать. Единственное, что будет напоминать о внутреннем воспалительном процессе – это незначительное повышение температуры тела.

Далее начнётся рецидивирующая форма. Заболевание каждое проявление будет вести себя как в первый раз – это и острые боли, и остальные характерные симптомы. Такое состояние будет тянуться вяло и иногда обостряться. Как итог – замещение тканей почек нефункциональными волокнами – соединительной тканью, и появление почечной недостаточности.

Классификация по пути проникновения агента

Всего существует три пути инфицирования почек:

  • Урогенный – посредством мочевыводящих путей.
  • Гематогенный – через кровь.
  • Лимфогенный – из соседних органов или кишечника.

Первый вариант не является распространённым, но такое «восходящее» поражение почки приводит к очаговым воспалениям. В некоторых источниках такое инфицирование называется веерообразным или клинообразным.

Проходимость мочевыводящих путей

В данном разделе классификация пиелонефрита подразделяется на два пункта.

Последнее протекает тяжело и быстро. Предшественником этой формы заболевания является почечные колики.

Пиелонефрит детского возраста

По данным ВОЗ, наиболее подвержены пиелонефриту дети. И чем раньше родители заметят у ребенка проблему, тем больше вероятность, что болезнь не причинит малышу непоправимого вреда.

Этиология у детей мало чем отличается от взрослых. Как и симптоматика. Поэтому частые позывы к мочеиспуканию, утомляемость и бледность кожных покровов можно смело принимать за приглашение в больницу.

Методы диагностики и лечение

Диагностика заболевания максимально проста:

  • Общий анализ мочи и крови.
  • Бактериальный посев мочи.
  • УЗИ почек.
  • Исследование осадка мочи.
  • Рентгенологическое исследование.

Лечение назначается в зависимости от вида пиелонефрита и общего состояния здоровья. Обычно это антибиотики, пробиотики, антибактериальные препараты и строгая диета. При должном соблюдении всех рекомендаций врача полное выздоровление наступает в кратчайшие сроки.

Профилактика

Чтобы не попасть в клинику на лечение нужно соблюдать несколько простых правил:

  1. Пейте достаточное количество воды.
  2. Не допускайте переохлаждения.
  3. Соблюдайте правила интимной гигиены.
  4. Вовремя опорожняйте мочевой пузырь.
  5. Ежегодно проверяйтесь у врача.

Соблюдение этих пяти правил спасет от боли и утомительного лечения.

Видео: Хронический пиелонефрит: симптомы и лечение

Использованные источники: kurology.ru

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

В нефрологической практике наиболее приемлемыми явля­ются классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и другим авторам (1977), а также по Н. А. Лопаткину и В. Е. Родоману (1974).

Пиелонефрит : Односторонний, двусторонний

I. По течению болезни:

острый (серозный, гнойный)

II. По путям проникновения инфекции:

III. По особенностям течения, обусловленным возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса:

пиелонефрит новорожденных, детского возраста

у больных пожилого возраста

у больных диабетом

у больных с поражением спинного мозга

IV. Уриногенный пиелонефрит:

при нарушении проходимости мочевых путей

при калькулезных заболеваниях

у больных туберкулезом почки

у лиц с другими заболеваниями почек

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Как при гематогенном, так и уриногенном пути проникно­вения инфекция вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса. Характерными чертами морфо­логических изменений в почке является полиморфность и оча­говость процесса. Среди здоровой или малоизмененной почеч­ной паренхимы обнаруживают зоны воспалительных инфильт­ратов и нагноения. Вначале пиелонефрит — процесс очаго­вый; в дальнейшем, с каждой новой атакой, он принимает рас­пространенный диффузный характер, часто завершаясь смор­щиванием почки.

При гематогенном (нисходящем) пиелонефрите очаги вос­паления располагаются преимущественно в корковом вещест­ве почки, вдоль внутридольковых сосудов. Инфекция, распро­страняясь по интерстициальной ткани, рано повреждает тубулярную систему. При уриногенном (восходящем) пиелонефри­те инфекция поражает почку в виде клиньев, веерообразно, от­дельными очагами, простирающимися от лоханки до поверх­ности почки. Между ними длительное время сохраняется нор­мальная ткань паренхимы. При двустороннем пиелонефрите воспалительные очаги в почках распространены неравномер­но, асимметрично в противоположность ГН и нефросклерозу.

Острый пиелонефрит, как первичный, так и вторичный, про­текает вначале в виде серозного, а затем в виде гнойного ин­терстициального воспалительного процесса. Учитывая это, раз­личают острый серозный пиелонефрит и острый гнойный пие­лонефрит. (Острый серозный пиелонефрит наблюдается у 64%, острый гнойный пиелонефрит — у 36% среди всех больных острым пиелонефритом). В стадии острого серозного воспале­ния почка увеличена в размерах, напряжена. Паранефралная клетчатка резко отечна. Микроскопически обнаруживают­ся многочисленные периваскулярные инфильтраты в межуточ­ной ткани. Под влиянием соответствующего лечения острый серозный пиелонефрит претерпевает обратное развитие, одна­ко он может перейти в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — метастатический нагноительный процесс, , при котором корковое вещество почки усеяно мелкими гнойниками. Почка несколько увеличена в размерах, серо-вишневого цвета. При снятии фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размером от булавочной головки до горошины, абсцессы, рас­положенные одиночно или группами. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя крупный гнойник. Микроскопически обна­руживаются множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубоч­ков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами не­кроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, распола­гающимися как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

В ряде случаев апостематозного нефрита отмечается его сочетание с карбункулом почки. В то время как для апосте­матозного нефрита характерны множественные мелкие абсцес­сы, для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного очага, окруженного плотным воспалительным ин­фильтратом с прогрессирующим ростом без наклонности к. болыному абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке напоминает карбункул кожи, что дало основание на­звать его карбункулом почки. Размеры карбункула колеблют­ся от чечевичного зерна до большого ореха, редко — больше. Карбункул бывает одиночным и множественным. Обычно по­ражается таким гнойным процессом одна почка, обе — лишь в 5% случаев. Всегда при этом наблюдается серозный педункулит (педункулит почечного синуса (лат pedunculus ножка, стебель + -itis; синоним: педункулит почки, фибролипоматоз почечного синуса — воспаление в области ворот почки и по ходу ее сосудистой ножки, сопровождающееся склеротическими изменениями). В лоханке — моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечек в состоянии резкой гиперемии, местами некротизирован и покрыт гнойными пленками. Карбункул, как и абсцесс почки, может вскрыться в одну из чашечек или в лоханку, что проявляется пиурией. При благополучном течении острого гнойного пиелонефрита происходит рассасывание инфильтра­тов, а на их месте — разрастание соединительной ткани. Заме­щение гнойных очагов соеднительной тканью ведет к образо­ванию на поверхности почки рубцовых втяжений.

При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекают­ся канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол является одной из причин даль­нейшей атрофии почки. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть настоль­ко значительным, что почка весит всего 30—50 г. Для смор­щенной пиелонефритической почки характерна следующая морфологическая картина:

1) хронический продуктивный вос­палительный процесс в мозговом веществе почки с разрушени­ем мальпигиевых пирамид;

2) воспалительный процесс с мед­ленно прогрессирующим уничтожением кортикального вещест­ва, возникновение картины «щитовидной почки», исчезновение клубочков;

3) множественные очаги хронического воспаления •стенок лоханки с преимущественным поражением чашечек, их форникально-сосочковых зон.

Картина «щитовидной поч­ки» возникает вследствие рубцового сдавления канальцев об­ласти верхушек мальпигиевых пирамид, канальцы расширены, эпителий их сплющен, а просвет заполнен белковыми мас­сами.

Согласно морфологической классификации В. В. Серова и Т. Н. Ганзен (1973), в группе больных острым пиелонефритом выделены три формы:

3) гнойная со значительно выраженной мезенхимальной реакцией.

В группе больных хроническим пиелонефритом выделено шесть форм:

1) пиелонефрит с минимальными изменениями;

2) со стромально-клеточным компонентом;

3) с тубулостромальным ком­понентом;

4) со стромально-сосудистым компонентом;

5) сме­шанная форма пиелонефрита;

6) пиелонефрит с исходом в сморщивание почки.

Сопоставив морфологические изменения с клиническим течением болезни, Пытель Ю. А. и др. установили, что пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным или тубулостромальным компонен­том наблюдается в основном у лиц с длительностью болезни до 5 лет, пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом, смешанной формы или с исходом в сморщивание почки преоб­ладает у лиц с длительностью заболевания свыше 5 лет. При­веденные формы пиелонефрита последовательно связаны меж­ду собой и представляют разные варианты течения единого заболевания.

Хронический пиелонефрит может сочетаться с туберку­лезным поражением почки, что отмечено клиницистами в 35% случаев. Туберкулезные очаги в данном случае являются как бы воротами для проникновения в почку возбудителей не­специфического воспаления. Наряду с этим наблюдаются слу­чаи возникновения туберкулезного процесса в почке, поражен­ной до того неспецифическим пиелонефритом.

Использованные источники: xstud.ru

Related Post