Что такое ксантогранулематозный пиелонефрит

Диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита на снимках МРТ и КТ почек

Причины развития пиелонефрита

  • Очаговый тип поражения в 10% случаев, втом числе и пиелонефрит при беременности.
  • Гранулемы из эпителиальных клеток.
  • Редкое поражение интерстиция почки, характеризующееся деструкцией паренхимы, развивающееся вторично на фоне хронического воспаления кортикомедуллярного слоя при хроническом и остром пиелонефрите
  • Лимфоцитарные инфильтраты с «пенистыми» клетками (макрофаги, нагруженные липидами)
  • Встречается крайне редко
  • Диффузный тип поражения в 90% случаев
  • Предполагается важная роль хронической воспалительной реакции в крупных чашечках или хронической обструкции лоханочно-мочеточникового соустья
  • Хроническая инфекция мочевыделительной системы на фоне симптомов и лечения пиелонефрита.

Какой метод диагностики ксантогранулематозного пиелонефрита выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

  • КТ, МРТ.

В каких случаях проводят КТ брюшной полости с контрастом при пиелонефрите

  • КТ после внутривенного контрастирования: обструкция лоханки или чашечек мочевыми камнями
  • Отложение кальцинатов в паренхиме
  • Почки увеличены, но их форма сохранена
  • Множественные очаги ослабления сигнала (КОРИ от 15 до 30 ЕХ) за счет отсутствия контрастирования
  • Кольцевидное контрастирование
  • Снижение экскреции контрастного вещества с мочой
  • Воспаление распространяется на околопочечную клетчатку с развитием фиброза и утолщением почечной фасции.

Для чего проводят УЗИ при ксантоганулематозном пиелонефрите

  • Т1-взвешенные изображения: гипоинтенсивные участки
  • Т2-взвешенные изображения: гиперинтенсивные участки
  • Т1-взвешенные изображения после внутривенного введения КВ: пораженные участки могут формировать кольцевидные контрастированные структуры
  • Контрастирование паранефрия является признаком распространенности воспалительного процесса.

Клинические проявления

Типичные симптомы и лечение пиелонефрита:

  • Резкое ухудшение общего состояния, даже при соблюдение диеты при лечении хронического пиелонефрита
  • Лихорадка
  • Боли в пояснице
  • Нарушение функции почек.
  • Осложнения: сепсис, абсцесс.

Принципы лечения симптомов пиелонефрита

  • нефрэктомия.

Течение и прогноз

  • Хронический воспалительный процесс
  • Подтверждение диагноза путем проведения биопсии.

Что важно знать клиницисту

  • Диагноз
  • Исключение злокачественного процесса.

а, b Левосторонний ксантогранулематозный пиелонефрит: (а) Аксиальная КТ, кортико-медуллярная фаза. Контрастирование сохранившейся части паренхимы;

(b) Фронтальная МПР в кортико-медуллярной фазе. Ослабление сигнала от почечной фасции как признак воспалительного процесса в паранефрии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с пиелонефритом

Пионефроз

— Расширение чашечно-лоханочной системы

Почечноклеточный рак

— Редко сочетается с камнями мочевыводящих путей

— Увеличение плотности при контрастировании

Лимфома почки

— Редко сочетается с камнями мочевыводящих путей

Советы и ошибки

Ксантогранулематозный пиелонефрит может быть ошибочно принят за ПКР.

Использованные источники: mritest.ru

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулематозный пиелонефрит — это своеобразная агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани. Эта ткань содержит множество макрофагов, нагруженных липидами, которые именуются ксантомными, или «пенистыми» клетками.

С момента первого описания ксантогранулематозного пиелонефрита в 1916 г. это заболевание долгое время считали редким. Оно мало известно даже узким специалистам, а тем более широкому кругу врачей. До 1971 г. в литературе имелось 41 сообщение о ксантогранулематозном пиелонефрите, с 1971 по 1980 г. описан 81 случай, а к 1986 г. в мировой литературе насчитывалось около 150 сообщений, охватывающих более 400 наблюдений этого заболевания. С течением времени число диагностированных случаев увеличивается. К настоящему времени клиницисты и морфологи описали более 1500 наблюдений ксантогрануле-матозного пиелонефрита. Очевидно, данная форма поражения почек встречается чаще, чем думают. Это связано с отсутствием типичной клинической картины и результатов обследования. Указанная патология может протекать под маской опухоли почки, пионефроза, туберкулеза и т.д. Кроме того, гистологическая картина заболевания может напоминать светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, туберкулез, малакоплакию, что влечет за собой ошибки не только в клинической, но и в морфологической диагностике.

Ксантогранулематозный пиелонефрит встречается в любом возрасте и описан у больных от 12-го дня жизни до 94 лет, но пик заболеваемости приходится на 35-55 лет. Расовой и национальной предрасположенности не отмечено. Женщины болеют в 4,5 раза чаще, чем мужчины. Процесс, как правило, односторонний. В 52-60 % случаев поражается левая почка.

Существующая классификация ксантогранулематозного пиелонефрита морфологическая: выделяют диффузную и очаговую формы заболевания.

Диффузный ксантогранулематозный пиелонефрит характеризуется поражением всех структур почки и тенденцией ксантогранулематозной ткани к полному замещению паренхимы наряду с деструкцией чашечно-лоханочной системы. Макроскопическая картина напоминает картину пионефроза.

При очаговой (фокальной, опухолевидной) форме ксантогранулематоз-ная ткань формируется в почке локально в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов. Остальная паренхима визуально не изменяется.

Этиология и патогенез ксантогранулематозного пиелонефрита не изучены в полном объеме. Известны лишь отдельные этиологические моменты и патогенетические звенья. Большинство исследователей признают главенствующую патогенетическую роль обструкции верхних мочевых путей в сочетании с хроническим пиелонефритом, что подтверждается частым возникновением заболевания на фоне нефролитиаза, особенно при коралловидных камнях. Однако в ряде наблюдений признаки обструкции и инфекции верхних мочевых путей отсутствуют.

Определенная роль в патогенезе ксантогранулематозного пиелонефрита отводится нарушению почечного крово- и лимфообращения (артериального притока, венозного и лимфатического оттока), что может приводить к развитию инфарктов и кровоизлияний в почечной паренхиме с последующим высвобождением липидов, их аккумуляцией и формированием гранулем.

Многие исследователи считают, что развитию заболевания способствует длительная и интенсивная терапия воспалительного процесса в почке различными антибактериальными средствами и химиопрепара-тами, что изменяет свойства патогенных микроорганизмов, приводит к нарушению метаболизма липидов, почечной васкуляризации и деятельности иммунной системы. Иммунная система, безусловно, играет определенную роль в патогенезе, на что указывает развитие указанной патологии у больных после трансплантации почки на фоне иммунодеп-рессивной терапии. При этом заболевание может поражать как трансплантат, так и контралатеральную почку.

К развитию ксантогранулематозного пиелонефрита, несомненно, предрасполагает сахарный диабет.

Есть ли у вас простатит
Диагностика заболевания аденомы простаты
Оценка нарушения эрекции
Оценка уровня мужских половых гормонов

Использованные источники: www.urological.ru

Лечим печень

Лечение, симптомы, препараты

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулёматозный пиелонефрит – одна из разновидностей продолжалось перебегая гнойного пиелонефрита, для которого при гистологическом исследовании характерно появление клетчаточных инфильтратов, состоящих С нагруженных липидами мононуклеарных макрофагов – пенистых (ксантомных) клеток. Почечная паренхима поражается или диффузно, либо отдельными сегментами, в которых содержатся ксантогранулёматозни узлы диаметром до нескольких сантиметров. В центре ксантогранулёматозних узлов имеются очаги некроза. Почка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая. Процесс в большинстве случаев односторонний. Наблюдается он у больных, неоднократно имели обострение хронического пиелонефрита. Но ксантогранулёматозный пиелонефрит может быть и самостоятельным заболеванием. Частота его составляет 6 на 1000 случаев хронического пиелонефрита. В 66% больных заболевание сочетается с нефролитиазом, у 18%) – с сахарным диабетом.

Ксантогранулёматозный пиелонефрит развивается в любом возрасте, но чаще всего (около 70%)) – среднем, преимущественно у женщин. Соотношения ¬ ношения пораженных этим недугом мужчин и женщин составляет 1:3, взрослых и детей – 9:1. Процесс преимущественно односторонний.

Этиология заболевания пока не выяснена. Неизвестно, что первично-нарушение метаболизма липидов с развитием ксантоматоза и воспалительной реакцией или воспаление с вторичной появлением ксантомных клеток. Возможно, что ксантогранулёматозный пиелонефрит имеет общие этиологические и патогенетические факторы с пиелонефритом: выделение Из мочи и грануляционной ткани кишечной палочки, протея, синегнойной палочки и других микроорганизмов в сочетании с обструкцией мочевых путей или на фоне сахарного диабета.

Развитие заболевания объясняют неадекватной терапией пиелонефрита антибиотиками и другими лекарственными средствами. Однако доказано, что ксантогранулёматозный пиелонефрит не является прямым следствием бактериальной инфекции и для ее развития надо дополнительные факторы. Ими могут быть: а) венозная окклюзия с последующим развитием инфарктов, кровоизлияний с высвобождением липидов и формированием гранулем, б) блокада путей лимфатического оттока вследствие воспалительных и склеротических изменений клетчатки в области почечных ворот (при педункулити).

Патоморфология. При ксантогранулёматозном пиелонефрите в почке оказываются опухолевидные образования диаметром 0,1-2 мм. их может быть несколько. Почка увеличена, масса ее иногда достигает 1,5 кг и более, капсула утолщена, склеротизированными, в 50%> больных сращена с околопочечными тканями. Зачастую процесс бывает диффузным, но иногда в почке обнаруживают один узел, напоминающий опухоль. На разрезе в паренхиме заметна плотная белесая ткань с характерными вкраплениями “опухоли”, предоставляющие интенсивных желтый (шафрановый) цвет, Такие же ткани обнаруживают и в околопочечной клетчатке. Наблюдается сращение почки с окружающими органами. Через эти признаки ксантогранулёматозный пиелонефрит нередко диагностируют как злокачественную опухоль и ошибочно выполняют радикальную операцию – нефроуретеректомию. На разрезе “опухолевые” узлы имеют гомогенную строение, в их центре бывает немного навоза. В случае расширения и наполнения чашечек густым гноем макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза почки.

Гистологический обнаруживают разрастание полиморфных грануляций, полностью вытесняют ткань. Грануляции – это участки ксантоматоза, они окружены прослойками фиброзной ткани, между пучками которой выявляются инфильтраты из лимфоидных, плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов. Ксантомные клетки содержат липиды, неоднородны по составу. Это холестерин, холестеринефиры и нейтральные жиры. Включение жиров оказывают узлам (грануляция) желтого цвета. По периферии ксантоматозних ячеек обнаруживают гигантские клетки и РА-положительные макрофаги. Нередко наблюдается изменение сосудов: в одних случаях преимущественно пораженные вены (склеротические изменения и тромбы). В других – артерии (по типу ендатерииту).

Условно выделяют три стадии морфологических изменений в почках: И – некроз преимущественно сосочков почечных пирамид с массивной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, появление единичных ксантомных клеток; II-выраженный ксантоматоз; III – массивное разрастание фиброзной ткани рядом с ксантоматоз.

Клиническая картина. Проявления ксантогранулёматозного пиелонефрита неспецифичны. Он может иметь такой же ход, как и мочекаменная болезнь, опухоли, туберкулез почки и т.д.. Чаще наблюдается боль в пояснице и подреберье, повышение температуры тела, похудение, анемия, лейкоцитурия, Обнаружение при пальпации в области почки малоболезненные опухолевого образования, нарушение функции почки, лейкоцитоз, артериальная гипертензия. Макрогематурия.

Лабораторное исследование малоинформативный. В моче и крови обнаруживаются признаки воспалительного процесса.

Диагностика сложна. В литературе описаны единичные случаи правильного установления диагноза до операции. Важное значение имеет детальное сбора анамнеза. У больных обычно отмечается длительное протечение хронического пиелонефрита (часто с обострениями) или мочекаменной болезни без выраженных признаков хронического гнойного процесса в почке. Реже наблюдается острое начало заболевания с длительным периодом повышения температуры тела, болью в пояснице. Из мочи часто выделяют кишечную палочку, протей, смешанную флору. Ценные сведения дает цитологическое исследование мочи, позволяющее выявить своеобразные пенистые ксантомные клетки, цитоплазма которых полностью вакуолизирован, а ядро расположено эксцентрично.

Характерных для ксантогранулёматозного пиелонефрита рентгенологических признаков нет. Во время обзорной урографии обнаруживают увеличение почки и деформирования ЕЕ контуров, наличие камней. Эти признаки проявляются еще отчетливее при компьютерной томографии, которая позволяет установить кроме сочетания ксантогранулёматозного пиелонефрита с образованием камней и увеличение почки, также распространение инфильтрации на жировую капсулу почки, определить очаги поражения. С помощью экскреторной урографии обнаруживают снижения функции почки различной степени или “немую” почку, нефролитиаз. При функционирующей почке на экскреторных урограмма в 70% случаев наблюдается дефект наполнения или оттиск миски и чашки, деформация чашечно-лоханочной системы, которая присуща опухолям паренхимы почки. Поэтому так часто наблюдаются диагностические ошибки.

Эхография позволяет выявить специфические признаки ксантогранулёматозного пиелонефрита. На эхограммах фиксируются такие изменения, как при опухоли, абсцесе, кости почки.

На эхограмме и Компьютерная томография с введением контрастного вещества почка увеличена в размерах, с неровным контуром, гетерогенной неоднородной паренхимой и деформацией чашечно-мисковой системы. В тех случаях, когда нельзя С полной уверенностью поставить до операции правильный диагноз, необходимо тщательно исследовать биопсийный материал за время, отведенное для определения объема предстоящего хирургического вмешательства.

Информативным методом является почечная ангиография. Она позволяет выявить уменьшение сосудистого кровотока в почке, аваскулярный участка, истончение междусегментарных артерий, внутрипочечные сосуды не обрываются у бессосудистого образования, а проходят дугообразно вокруг них. Артерии волокнистой и жировой капсул, а также околопочечной увеличены в диаметре. Калибр почечной артерии не изменяется.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолью паренхимы почки, кистой, паранефрита, пионефроз, туберкулезом, гидронефрозом.

Лечение. Единственным эффективным методом лечения является операция: энуклеации узлов ксантомных гранулем в пределах здоровых тканей, удаление измененной околопочечной клетчатки с последующей длительной противовоспалительной терапией с учетом чувствительности микрофлоры (как при хроническом пиелонефрите). В случае полного разрушения почки требуется нефрэктомия. После операции больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Использованные источники: gepasoft.ru

Новые аспекты лечения ксантогранулематозного пиелонефрита

Ксантогранулематозный пиелонефрит – малоизученное заболевание, характеризующееся комбинацией гнойно-деструктивного и пролиферативного процессов в почке с выраженной тенденцией к экстраренальному распространению и инфильтрации окружающих органов, что объясняет многообразие и неспецифичность клинических симптомов и весьма частую имитацию рака почки.

Мы выделяем 2 основные клинико-морфологические формы заболевания: первичную и вторичную, лечение которых существенно отличается. Первичный ксантогранулематозный пиелонефрит развивается без видимых предрасполагающих факторов. При этой форме заболевания мы наблюдали очаговое, или опухолевидное, ксантогранулематозное поражение почки. Оперативное лечение опухолевидной формы болезни включает нефрэктомию, а при технической возможности и резекцию почки. Иногда оказывается эффективной и консервативная терапия.

Вторичный ксантогранулематозный пиелонефрит развивается на фоне нарушенной уродинамики, что в 90 % обусловлено калькулезным пионефрозом. При этом мы наблюдали диффузное ксантогранулематозное поражение почки, что во всех наблюдениях требует нефрэктомии. Диагностика этого заболевания весьма сложна, а окончательный диагноз устанавливается лишь морфологически. Тем не менее, мы считаем, что дооперационная диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита возможна. Подозрение на него должно возникнуть прежде всего при наличии бессосудистого новообразования почки, связанного с чашечно-лоханочной системой, ограничивающего подвижность её при дыхании, клинически проявляющегося болью, лихорадкой, выраженной интоксикацией, значительным повышением СОЭ (у 51 % наших больных СОЭ было выше 50 мм/час). При компьютерной томографии дополнительно определяется утолщение фасции Герота, а нередко и инфильтративный процесс в паранефральной клетчатке с вовлечением соседних органов, поясничной мышцы на стороне поражения.

При подозрении на ксантогранулематозный процесс для морфологической его верификации показана пункционная биопсия новообразования, а при подтверждении диагноза может быть предпринята попытка консервативной терапии. На сегодняшний день в литературе описаны лишь единичные наблюдения консервативного лечения ксантогранулематозного пиелонефрита, в основе которого было применение антибактериальных препаратов. Предлагаемая нами терапия заключается в стимуляции кровообращения в почке в сочетании с введением антибактериальных и нестероидных противовоспалительных средств. В случае неэффективной консервативной терапии при первичном ксантогранулематозном пиелонефрите показано оперативное вмешательство, которое должно носить максимально возможный органосохраняющий характер.

Авторы: Ю. Г. Аляев, Н. А. Григорьев Урол. клиника им. Р.М. Фронштейна (дир.- проф. Ю. Г. Аляев) ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

Использованные источники: uronews.ru

Похожие статьи