Хронический пиелонефрит диспансеризация

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при хроническом пиелонефрите

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Ежегодная заболеваемость колеблется от 0,5 до 3% в странах Юго-Восточной Азии, в Европе приближается к 1%. Как причина смерти хронический пиелонефрит регистрируется в 2,4—2,8 случаях на 100 000 населения. В возрасте до 40 лет в 3 раза чаще болеют женщины, старше 50 лет—преобладают ^ мужчины.

Причиной хронического пиелонефрита является преимущественно грамотрицательная флора, при длительно текущем процессе возможна микробная ассоциация.

В патогенезе хронического пиелонефрита имеют значение следующие факторы: а) общее состояние организма; б) нарушения уродинамики вследствие местных причин; в) заболевания, способствующие развитию инфекции мочевыделительных путей
(диабет, поликистоз почек и др.).

В условиях нарушения пассажа мочи инфекция может распространяться из нижних отделов мочевыводящих путей в проксимальном направлении вплоть до лоханки и интерстициальной ткани почки.

Факторы, предрасполагающие к возникновению
и прогрессированию заболевания. Наиболее важное значение имеют: а) нарушение уродинамики (стриктура уретры, конкременты, аденома предстательной
железы); б) проведение инструментальных исследовании (катетеризация); в) тропизм к инфицированию (туберкулез, сахарный диабет, гиповитаминоз, алкоголизм и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ (А. Г. Брюховецкий, 1991)

В приводимой ниже классификации учтены рекомендации МКБ IX пересмотра.

1. Механизм поражения: первичный (гематогенный), вторичный (уриногенный).
2. Локализация: а) односторонний; б) двусторонний; в) пиелонефрит единственной почки.
3. Фазы болезни: а) обострение; б) неустойчивая ремиссия; в) ремиссия.
4. Течение: а) латентное; б) рецидивирующее; в) прогредиентное.
5. Основные синдромы и осложнения: а) артериальная гипертензия; б) ХПН; в) паранефрит; г) гидронефроз; д) уросепсис; е) дистрофия; ж) анемия.

Рецидивирующее течение является наиболее частым (80%) вариантом ХрПН, поэтому особое значение в оценке трудоспособности и прогнозе прогрессирования имеют частота и степень активности обострения.

6. Частота обострений : а) редкие обострения — 1 раз в год и реже; б) средней частоты — 2 раза в год; в) частые обострения — более 2 раз в год.

7. Степень активности обострений (Г. П. Шульцев, В. И. Бурцев, 1975):

1-я степень — легкие ознобы, субфебрильная температура, нерезкие гематологические сдвиги, лейкоцитурия (по Нечипоренко до 10 000 в 1 мл мочи), слабо выраженная бактериурия (до 100 000 в 1 мл мочи).

2-я степень — резкая слабость, ознобы, потливость, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия до 50 000 в 1 мл мочи, истинная бактериурия (100 000 в 1 мл мочи и более).

3-я степень — тяжелое общее состояние, адинамия, бледность, повторно возникающие потрясающие ознобы, проливной пот, повышение температуры тела до 39—40°С. отчетливая пиурия, выраженная бактериурия, нарушения функции почек.

1.Наличие трех клинических синдромов: мочевого, дизурического и интоксикационного:

а) мочевой синдром включает: лейкоцитурию (общий анализ мочи, проба Нечипоренко — лейкоцитов более 4000 в 1 мл) и бактериурию (микробное число не менее 100 000 в 1 мл);

б) дизурический синдром включает полиурию, никтурию, боли при мочеиспускании;

в) интоксикационный синдром проявляется ознобами, повышением температуры тела, лейкоцитозом.

2. Результаты инструментальных исследований, свидетельствующие об асимметричных изменениях почек, проявляющихся расширением лоханок, расширением или спазмом шеек и изменением структуры чашечек (УЗИ, изотопная ренография, сканирование почек, внутривенная урография и др.)

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1.Вторичный двусторонний хронический пиелонефрит, фаза обострения, II ст. активности, рецидивирующее течение, с редкими обострениями. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН IA стадии.

2.Нефролитназ, камень левой почки. Вторичный левосторонний хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН — 0.

3.Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия. ХПН IIБ стадии.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита отмечается в 80% всех случаев, при этом частота и степень активности обострений определяют тяжесть поражения почек.

Латентное течение хронического пиелонефрита встречается в 15—20% случаев.

Прогноз хронического пиелонефрита определяется своевременностью и адекватностью терапии. В противном случае, даже при латентном течении заболевания, постепенно возникают осложнения: артериальная гипертензия (15—20%), анемия, хроническая почечная недостаточность. По сводным данным Европейских центров гемодиализа хронический пиелонефрит является причиной ХПН в каждом пятом случае.

ХПН у больных хроническим пиелонефритом возникает в 2 раза позже от начала заболевания, чем при гломерулонефрите. Продолжительность жизни после первых признаков ХПН при хроническом пиелонефрите в 1,5—2 раза выше по сравнению с гло-мерулонефритом.

1.Программа лечения строится с учетом выявленного инфекционного возбудителя, его чувствительности, индивидуальной реакции больного на проводимую терапию.

2.Возможно раннее начало лечения.

3.Комплексная терапия в период обострения: (антибиотики, уросептики, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты).

4.Противорецидивная терапия (монотерапия) от 6 мес. до 1—2 лет. При этом ежемесячно в течение 7—10 дней назначаются медикаментозные средства, а в промежутках между ними— травяные настои. В комплексе с уроантисептиками применяются лечебное питание, питьевой режим, физиотерапия.

5.Постоянное диспансерное наблюдение.

МСЭ
ТРУДОСПОСОБНЫ больные хроническим пиелонефритом с редкими обострениями, в фазе ремиссии, при отсутствии выраженных осложнений, работающие в доступных профессиях и условиях труда.

КРИТЕРИИ ВУТ
Временная нетрудоспособность устанавливается при обострении заболевания; возникновении гипертонического криза или значительном повышении артериального давления; присоединении интеркуррентной инфекции; нарастании почечной недостаточности.

Критерии восстановления трудоспособности: полное купирование обострения воспалительного процесса, нормализация или возвращение к исходному уровню артериального давления, показателей функций почек.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВУТ
1-я степень активности — 4—5 недель.
2-я степень активности — 3,5—4 месяца.
3-я степень активности — свыше 4 месяцев.

В случае значительного повышения артериального давления без явных признаков обострения пиелонефрита, тяжелых неврологических и сердечно-сосудистых осложнений сроки ВУТ составляют 10—12 дней.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
1.Работа, связанная со значительным физическим напряжением.
2.Работа с предписанным темпом (на конвейере).
3.Работа в неблагоприятных микроклиматических и метеорологических условиях.
4.Контакт с нефротоксическими ядами.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ:

ВУТ>4 мес. при 3-й степени активности процесса и благоприятном трудовом прогнозе (ХПН не более IБ стадии).

Использованные источники: www.invalidnost.com

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Лечение хронического пиелонефрита

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

  • поливитаминные комплексы;
  • адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
  • метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) — стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначаете я по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин — нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин — механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

  • усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
  • снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.

  1. Электрофорез фурадонит на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина — 1 г, 1н.-раствора NaOH — 2.5 г, дистиллированной воды — 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
  2. Электрофорез эритромицина на область почек . Раствор для электрофореза содержит: эритромицина — 100,000 ЕД, спирта этилового 70% — 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
  3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
  4. УЗ В в дозе 0.2-0.4 Вт/см 2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
  5. Сантиметровые волны (“Луч-58”) на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
  6. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии — железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации — внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на pH мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода “Нафтуся” курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием.

“Смирновская”, “Славяновская” минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие.

Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, микробов, мелких камней, “песка”.

На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:

  • высокая артериальная гипертензия;
  • выраженная анемия;
  • ХПН.

12. Плановое противорецидивное лечение

Цель планового противорецидивного лечения — предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

Я. А. Пытель рекомендует последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями.

О. Л. Тиктинский (1974) рекомендует следующую методику противорецидивного лечения:

  • 1 -я неделя — бисептол (1-2 таблетки на ночь);
  • 2 -я неделя — растительный уроантисептик;
  • 3-я неделя — 2 таблетки 5-НОК на ночь;
  • 4-я неделя — левомицетин (1 таблетка на ночь).

В последующие месяцы, сохраняя указанную последовательность, можно заменять препараты на аналогичные из той же группы. При отсутствии обострения в течение 3 месяцев можно перейти на растительные уроантисептики в течение 2 недель в месяц. Подобный цикл повторяется, после чего при отсутствии обострения возможны перерывы в лечении продолжительностью 1-2 недели.

Существует и другой вариант противорецидивного лечения:

  • 1 -я неделя — клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
  • 2 -я и 3-я недели — лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
  • 4-я неделя — антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.

Л. Г. Брюховецкий (1991) рекомендует после завершения стационарного этапа лечения каждый последующий месяц проводить 10-дневные противорецидивные курсы.

13. Лечение ХПН

См. гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”.

14. Диспансеризация

Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год. Больные проходят регулярное обследование, которое включает изучение анамнеза и жалоб, измерение АД, анализ мочи, посевы мочи, пробу по Зим-ницкому, определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, ультразвуковое исследование почек.

Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, поливитаминотерапию, улучшение микроциркуляций, санаторно-курортное лечение.

При появлении артериальной гипертензии и ХПН осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.

Легкое обострение хронического пиелонефрита — 15-20 дней.

Обострение средней тяжести (без стойкой ХПН) — 30-35 дней, в том числе стационарное лечение — 20-25 дней.

При повторном обострении в течение года и невозможности трудоустройства по ВКК — направление больных на МРЭК.

Тяжелое обострение — стационарное лечение 45-55 дней.

При развитии стойкой ХПН трудоспособность зависит от ее степени. При выраженной степени больные направляются на МРЭК для получения группы инвалидности.

Использованные источники: auno.kz

Диспансеризация.;

Острый и хронический пиелонефрит.

Инфекции мочевыделительной системы.

Диспансерное наблюдение и поликлинике. Врач ставит ребенка на диспансерный учет и осматривает в первый год от начала заболевания или обострения 1 раз в месяц; в дальнейшем при отсутствии обострения 1 раз в квартал.

4 раза в год ребенка осматривает стоматолог (для исключения кариеса зубов) и 2 раза в год — лор.

Перед диспансеризацией — ОАМ, накопительные пробы мочи, посевы мочи на флору трехкратно, анализ но Зимницкому, уролейкограмма, анализ кала на яйца глист с обязательным соскобом на яйца остриц.

При наличии у ребенка аномалии развития мочевыделительной системы 1 раз в 1.5 — 2 года он должен обследоваться в специальном стационаре. При хроническом пиелонефрите плановое стационарное обследование ребенок проходит 1 раз в 3 года.

Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите — 5 лет. При хроническом пиелонефрите- до передачи во взрослую поликлинику.

Посещение ДОУ и школы только после ликвидации обострения заболевания в стадии частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом исключить надо переохлаждения, заболевания ОРВИ. Ребенок освобождается от занятий физкультурой в основной группе — 1 год после обострения.

Расширенный питьевой режим. Исключить: копчености, маринады, острые блюда, соленья, редьку, редис, шпинат, щавель, бульоны крепкие. Ограничить жареное: мясо и рыба принимаются в паровом и отварном виде. Для тренировки почек и создания неблагоприятных условий обитания для микроорганизмов рекомендуется чередовать каждые 5-7 дней растительную пищу и белковую. Ограничение соли, если заболевание протекаете повышением АД. Витаминизированная пища — фруктовые и овощные соки и отвары, салаты с растительным маслом. Стул должен быть ежедневным.

1. Этиологическое лечение. В остром периоде – стационар. Если ребенок с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита выписан из больницы раньше срока по каким-то причинам, то антимикробную терапию следует проводить непрерывно со сменой препаратов каждые 10-14 дней в течение 1,5-3 месяцев от начала заболевания или обострения. Обычно последовательно применяют: антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические -производные пенициллина, эритромицин, олеандомицин, гентомицин, цифалоспарин), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), 5-НОК.При выборе каждого следующего антимикробного средства обязательно учитываются результаты бак исследований мочи и характер чувствительности выделенной микробной флоры. Необходимо добиваться нужной РH-мочи для данного антимикробного средства. Так, при кислой реакции мочи усиливается действие полусинтетических пенициллинов, 5-НОК, невигранона. фурадонина. При щелочной реакции мочи эффективнее действует эритромицин, алеандомицин, гентомицин, линкомицин (эффективность больше на 10%). Подкисляет мочу: рыба, мясо, творог, кефир, хлеб, каши, лимон, разведенная соляная кислота. Подщелачивают мочу: молоко, овощи, фрукты, ягоды, сахар, питьевая сода. В течение следующих после наступления ремиссии 3-9 месяцев больного переводят на прерывистый курс лечения антибактериальными средствами, т.е. 10 дней каждого месяца дают один из назначенных выше антимикробных средств (обычно не антибиотики), в остальные дни больной получает фитотерапию. После первого года лечения А/Б применяют ежеквартально в течение 10 дней, для профилактики обострений можно использовать фурагин в дозе 2 мг/кг/сут, однократно в течение 1-1,5 мес.

2. Патогенетическая терапия. Назначают средства, способствующих восстановлению нарушенных уродинамики и ликвидации других условий, способствующих фиксации микроорганизмов в почечной паренхиме. Обеспечение регулярного оттока мочи не реже 1 раза в два часа. Нормализация функций кишечника, ликвидация дисбактериоза, коррекция обменных нарушений.

П/воспалительная и диуретическое действие: УВЧ при храническом пиелонефрите без признаков ХПН; аппликации азокерита или парафина на область почек, электрофорез.Раствор фурадонина №10-15 на поясницу или область мочевого пузыря. Хлоридно-натриевые ванны улучшает почечный кровоток. Питье минеральных вод – Московская, Славяновская, Смирновская курсами 30 дней 1-2 раза в год в дозе 5 мл/кг – разовая доза, 3р/день.

Мочегонное действие – можжевельник, петрушка, полевой хвощ, листья березы.

Антисептическое и противовоспалительное – листья брусники, толокнянки, груши, зверобоя, душицы, мяты, календулы, красного клевера, листья земляники.

Противоаллергическое- ромашка, тысячелистник.

Литолитическое действие(выведение мочевины, солей) – василек, шиповник, морена красильная, крапива, почечный чай.

Использованные источники: studopedia.su

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Posted January 27th, 2012 by renat & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

В данной работе, проведена экспертная оценка диспансеризации 20 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 5 до 14 лет, состоящих на диспансерном учете в детской поликлинике. С этой целью, были проанализированы истории развития ребенка (Ф-112/у) и карты диспансерного наблюдения (Ф-30/у) на педиатрических участках ГДП№8.

В настоящее время заболевания почек остаются серьезной и значимой проблемой в педиатрии. В организации лечебно-профилактической помощи детям большое значение имеет первичная диагностика патологии почек на ранних этапах, выявление факторов риска, проведение диспансеризации и реабилита­ции детей [1,2].

Анализ первичных записей в амбулаторной карте при постановке на диспансерный учет выявил, что у 12,2% детей не выявлены причины и факторы риска заболевания, у 30,4 % детей анамнез заболевания был собран неполно, у 25,6% детей данные осмотра не отражали объективный статус и носили формальный характер.

Установлено, что у 70,3% больных детей план ежегодного индивидуального плана реабилитации был полным, у 15,4% пациентов был недостаточным. Аналогичные дан­ные получены при анализе этапных эпикризов.

Экспертиза установила, что 75,8% детей при диспансерном наблюдении осматривались врачами регулярно, у 25,4% детей частота осмотров была нерегулярной по разным причинам, неосмотренных детей выявлено не было. Участковые педиатры во время приема не всегда проводили контроль артериального давления и определяли динамику физического развития детей.

Клинические исследования крови (ОАК) проводились у 87,4 % детей, ОАМ у 86,7%, бактериологическое исследование мочи назначалось очень редко. Исследование сывороточного креатинина и мочевины проводилось только у 46,9 % детей. УЗИ почек не реже 1 раза в год проводилось у 88,7% детей. Контроль почечных функций у 55,6% проводился при госпитализации в нефрологическое отделение.

В большинстве индивидуальных планов наблюдения рекомендации по диетотерапии и питьевому режиму, образу жизни и физической нагрузке скудны и однообразны. Регулярная противорецидивная антимикробная химиотерапия назначалась 45,8% детей. 67,7% детей получили реабилитационное лечение в дневном стационаре, физио- и фитотерапию, ЛФК. Санаторно-курортное лечение в среднем за 1 год наблюдения получили 19,8% детей.

При обострении хронического пиелонефрита своевременно были госпитализированы 61,7% детей, стационар на дому открыт 13,2% больных.

В результате проводимых реабилитационных мероприятий стойкая ремиссия была достигнута у 30,8% детей, редкие обострения отмечены у 61,7%, частые обострения или непрерывно-рецидивирующее течение наблюдалось у 8,9% пациентов.

В заключении необходимо отметить, что экспертный анализ качества диспансерного наблюдения детей с хроническим пиелонефритом выявил определенные недостатки. Для повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи детям с нефрологической патологией целесообразным является внедрение в практическую деятельность участковых педиатров карты диспансерного наблюдения, в которой должны быть отражены все необходимые исследования для определения функции мочевыводящей системы и противорецидивная терапия.

  1. Амбулаторная нефрология. Том 1. Под ред. А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. М.: Союз педиатров России, 2010,152с.
  2. Практическое руководство по детским болезням. Том 6. Нефрология детского возраста. Под ред. В.А. Таболина, С.В. Бельмера, И.М.Османова. М:Медпрактика,2005, 712с.

Созылмалы пиелонефритпен науқас балаларды диспансерлік бақылауға сараптамалық талдау жасау

Ж.А.Жарылхасинова

Түйін Қазiргі уақытта бүйрек аурулары педиатриядағы күрделі және маңызды мәселе болып отыр. Осы жұмыста, балалар емханасында диспансерлік есепте тұрған 5 пен 14 жас аралығындағы созылмалы пиелонефритпен науқас 20 баланың диспансерлік бақылауына сараптамалық талдау жасалды.

Expert analysis of dynamic monitoring of children with chronic pyelonephritis

JA Zharylhasinova

Abstract Currently, kidney disease remains a serious and significant problem in pediatrics. In this work, was considered expert analysis of dynamic monitoring of 20 children with chronic pyelonephritis in age from 5 to 14 years, registered at the children’s polyclinic.

Использованные источники: kaznmu.kz

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при хроническом пиелонефрите

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Ежегодная заболеваемость колеблется от 0,5 до 3% в странах Юго-Восточной Азии, в Европе приближается к 1%. Как причина смерти хронический пиелонефрит регистрируется в 2,4—2,8 случаях на 100 000 населения. В возрасте до 40 лет в 3 раза чаще болеют женщины, старше 50 лет—преобладают ^ мужчины.

Причиной хронического пиелонефрита является преимущественно грамотрицательная флора, при длительно текущем процессе возможна микробная ассоциация.

В патогенезе хронического пиелонефрита имеют значение следующие факторы: а) общее состояние организма; б) нарушения уродинамики вследствие местных причин; в) заболевания, способствующие развитию инфекции мочевыделительных путей
(диабет, поликистоз почек и др.).

В условиях нарушения пассажа мочи инфекция может распространяться из нижних отделов мочевыводящих путей в проксимальном направлении вплоть до лоханки и интерстициальной ткани почки.

Факторы, предрасполагающие к возникновению
и прогрессированию заболевания. Наиболее важное значение имеют: а) нарушение уродинамики (стриктура уретры, конкременты, аденома предстательной
железы); б) проведение инструментальных исследовании (катетеризация); в) тропизм к инфицированию (туберкулез, сахарный диабет, гиповитаминоз, алкоголизм и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ (А. Г. Брюховецкий, 1991)

В приводимой ниже классификации учтены рекомендации МКБ IX пересмотра.

1. Механизм поражения: первичный (гематогенный), вторичный (уриногенный).
2. Локализация: а) односторонний; б) двусторонний; в) пиелонефрит единственной почки.
3. Фазы болезни: а) обострение; б) неустойчивая ремиссия; в) ремиссия.
4. Течение: а) латентное; б) рецидивирующее; в) прогредиентное.
5. Основные синдромы и осложнения: а) артериальная гипертензия; б) ХПН; в) паранефрит; г) гидронефроз; д) уросепсис; е) дистрофия; ж) анемия.

Рецидивирующее течение является наиболее частым (80%) вариантом ХрПН, поэтому особое значение в оценке трудоспособности и прогнозе прогрессирования имеют частота и степень активности обострения.

6. Частота обострений : а) редкие обострения — 1 раз в год и реже; б) средней частоты — 2 раза в год; в) частые обострения — более 2 раз в год.

7. Степень активности обострений (Г. П. Шульцев, В. И. Бурцев, 1975):

1-я степень — легкие ознобы, субфебрильная температура, нерезкие гематологические сдвиги, лейкоцитурия (по Нечипоренко до 10 000 в 1 мл мочи), слабо выраженная бактериурия (до 100 000 в 1 мл мочи).

2-я степень — резкая слабость, ознобы, потливость, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия до 50 000 в 1 мл мочи, истинная бактериурия (100 000 в 1 мл мочи и более).

3-я степень — тяжелое общее состояние, адинамия, бледность, повторно возникающие потрясающие ознобы, проливной пот, повышение температуры тела до 39—40°С. отчетливая пиурия, выраженная бактериурия, нарушения функции почек.

1.Наличие трех клинических синдромов: мочевого, дизурического и интоксикационного:

а) мочевой синдром включает: лейкоцитурию (общий анализ мочи, проба Нечипоренко — лейкоцитов более 4000 в 1 мл) и бактериурию (микробное число не менее 100 000 в 1 мл);

б) дизурический синдром включает полиурию, никтурию, боли при мочеиспускании;

в) интоксикационный синдром проявляется ознобами, повышением температуры тела, лейкоцитозом.

2. Результаты инструментальных исследований, свидетельствующие об асимметричных изменениях почек, проявляющихся расширением лоханок, расширением или спазмом шеек и изменением структуры чашечек (УЗИ, изотопная ренография, сканирование почек, внутривенная урография и др.)

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1.Вторичный двусторонний хронический пиелонефрит, фаза обострения, II ст. активности, рецидивирующее течение, с редкими обострениями. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН IA стадии.

2.Нефролитназ, камень левой почки. Вторичный левосторонний хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН — 0.

3.Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия. ХПН IIБ стадии.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита отмечается в 80% всех случаев, при этом частота и степень активности обострений определяют тяжесть поражения почек.

Латентное течение хронического пиелонефрита встречается в 15—20% случаев.

Прогноз хронического пиелонефрита определяется своевременностью и адекватностью терапии. В противном случае, даже при латентном течении заболевания, постепенно возникают осложнения: артериальная гипертензия (15—20%), анемия, хроническая почечная недостаточность. По сводным данным Европейских центров гемодиализа хронический пиелонефрит является причиной ХПН в каждом пятом случае.

ХПН у больных хроническим пиелонефритом возникает в 2 раза позже от начала заболевания, чем при гломерулонефрите. Продолжительность жизни после первых признаков ХПН при хроническом пиелонефрите в 1,5—2 раза выше по сравнению с гло-мерулонефритом.

1.Программа лечения строится с учетом выявленного инфекционного возбудителя, его чувствительности, индивидуальной реакции больного на проводимую терапию.

2.Возможно раннее начало лечения.

3.Комплексная терапия в период обострения: (антибиотики, уросептики, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты).

4.Противорецидивная терапия (монотерапия) от 6 мес. до 1—2 лет. При этом ежемесячно в течение 7—10 дней назначаются медикаментозные средства, а в промежутках между ними— травяные настои. В комплексе с уроантисептиками применяются лечебное питание, питьевой режим, физиотерапия.

5.Постоянное диспансерное наблюдение.

МСЭ
ТРУДОСПОСОБНЫ больные хроническим пиелонефритом с редкими обострениями, в фазе ремиссии, при отсутствии выраженных осложнений, работающие в доступных профессиях и условиях труда.

КРИТЕРИИ ВУТ
Временная нетрудоспособность устанавливается при обострении заболевания; возникновении гипертонического криза или значительном повышении артериального давления; присоединении интеркуррентной инфекции; нарастании почечной недостаточности.

Критерии восстановления трудоспособности: полное купирование обострения воспалительного процесса, нормализация или возвращение к исходному уровню артериального давления, показателей функций почек.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВУТ
1-я степень активности — 4—5 недель.
2-я степень активности — 3,5—4 месяца.
3-я степень активности — свыше 4 месяцев.

В случае значительного повышения артериального давления без явных признаков обострения пиелонефрита, тяжелых неврологических и сердечно-сосудистых осложнений сроки ВУТ составляют 10—12 дней.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА
1.Работа, связанная со значительным физическим напряжением.
2.Работа с предписанным темпом (на конвейере).
3.Работа в неблагоприятных микроклиматических и метеорологических условиях.
4.Контакт с нефротоксическими ядами.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ:

ВУТ>4 мес. при 3-й степени активности процесса и благоприятном трудовом прогнозе (ХПН не более IБ стадии).

Использованные источники: www.invalidnost.com

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Лечение хронического пиелонефрита

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

  • поливитаминные комплексы;
  • адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
  • метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) — стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначаете я по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин — нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин — механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

  • усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
  • снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.

  1. Электрофорез фурадонит на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина — 1 г, 1н.-раствора NaOH — 2.5 г, дистиллированной воды — 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
  2. Электрофорез эритромицина на область почек . Раствор для электрофореза содержит: эритромицина — 100,000 ЕД, спирта этилового 70% — 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
  3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
  4. УЗ В в дозе 0.2-0.4 Вт/см 2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
  5. Сантиметровые волны (“Луч-58”) на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
  6. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии — железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации — внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на pH мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода “Нафтуся” курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием.

“Смирновская”, “Славяновская” минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие.

Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, микробов, мелких камней, “песка”.

На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:

  • высокая артериальная гипертензия;
  • выраженная анемия;
  • ХПН.

12. Плановое противорецидивное лечение

Цель планового противорецидивного лечения — предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

Я. А. Пытель рекомендует последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями.

О. Л. Тиктинский (1974) рекомендует следующую методику противорецидивного лечения:

  • 1 -я неделя — бисептол (1-2 таблетки на ночь);
  • 2 -я неделя — растительный уроантисептик;
  • 3-я неделя — 2 таблетки 5-НОК на ночь;
  • 4-я неделя — левомицетин (1 таблетка на ночь).

В последующие месяцы, сохраняя указанную последовательность, можно заменять препараты на аналогичные из той же группы. При отсутствии обострения в течение 3 месяцев можно перейти на растительные уроантисептики в течение 2 недель в месяц. Подобный цикл повторяется, после чего при отсутствии обострения возможны перерывы в лечении продолжительностью 1-2 недели.

Существует и другой вариант противорецидивного лечения:

  • 1 -я неделя — клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
  • 2 -я и 3-я недели — лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
  • 4-я неделя — антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.

Л. Г. Брюховецкий (1991) рекомендует после завершения стационарного этапа лечения каждый последующий месяц проводить 10-дневные противорецидивные курсы.

13. Лечение ХПН

См. гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”.

14. Диспансеризация

Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год. Больные проходят регулярное обследование, которое включает изучение анамнеза и жалоб, измерение АД, анализ мочи, посевы мочи, пробу по Зим-ницкому, определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, ультразвуковое исследование почек.

Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, поливитаминотерапию, улучшение микроциркуляций, санаторно-курортное лечение.

При появлении артериальной гипертензии и ХПН осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.

Легкое обострение хронического пиелонефрита — 15-20 дней.

Обострение средней тяжести (без стойкой ХПН) — 30-35 дней, в том числе стационарное лечение — 20-25 дней.

При повторном обострении в течение года и невозможности трудоустройства по ВКК — направление больных на МРЭК.

Тяжелое обострение — стационарное лечение 45-55 дней.

При развитии стойкой ХПН трудоспособность зависит от ее степени. При выраженной степени больные направляются на МРЭК для получения группы инвалидности.

Использованные источники: auno.kz

Похожие статьи