История болезни больного пиелонефритом

История болезни — острый пиелонефрит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с ————, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Использованные источники: www.kazreferat.info

История болезни больного пиелонефритом

1. Семёнов Евгений Павлович;

2. Возраст : 42 года ;

4. Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;

5. Место работы : ООО «Элкол» оператор ;

6. Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.

Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.

С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.

После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.

Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.

Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.

Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С , пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена равномерно

Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.

Кости и суставы : патологических изменений при осмотре не обнаружено . Щитовидная железа не пальпируется

Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система : границы относительной тупости сердца расширены (левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/

Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .

Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи различает .

Использованные источники: www.newreferat.com

История болезни: Острый пиелонефрит

История болезни: Острый пиелонефрит

Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.

Тверская Государственная Медицинская Академия.

Ф.И.О.: Суханов Денис Сергеевич

Возраст: 22 августа 1983 г. (24 года).

3. Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.

На головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.

В анамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний ССС нет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной области без связи с движением повысилась t до субфебрильных цифр, стал редко малыми порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08г обратился к участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондроз поясничного отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечная колика”.

Образование среднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

При поступлении отмечалось: состояние удовлетворительное, t — 36,8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.

Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Неврологический статус: Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание в норме. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Использованные источники: www.litsoch.ru

История болезни, пиелонефрит острый и хронический – симптомы и лечение

Пиелонефрит беспокоит людей разного возраста и пола. Обычно больные обращаются за помощью, когда патология переходит в острую форму и появляются такие признаки, как высокое давление и температура. История болезни пиелонефрит оформляется врачом длительное время, занимает много листов.

Что вносится в историю болезни при пиелонефрите

Пиелонефрит относится к вторичным заболеваниям. Он проявляется как следствие вирусных и хронических болезней других органов. Поэтому история болезни включает в себя большое количество разделов. Некоторые из них:

  • осмотр больного;
  • перечень всех жалоб;
  • указание продолжительности симптомов, периодичности и сила их протекания;
  • составление анамнеза;
  • подробное описание физического состояния, условий и образа жизни;
  • проведение пальпации желудка, печени, почек и других органов;
  • пальпация почек в состоянии стоя;
  • общий анализ крови;
  • биопсия;
  • полный анализ мочи;
  • УЗИ и другие способы обследования.

Пиелонефрит может возникнуть как результат опущения почек – нефроптоза. Именно для этого производится пальпация в состоянии стоя, при необходимости контрастная рентгеноскопия и фиксация положения почек и состояний клубочковой системы в разных положениях тела.

Пиелонефрит часто диагностируется по результатам анализа крови, который сдают при подозрении на другие болезни мочеполовой системы.

Для эффективного лечения пиелонефрита важно устранить причину инфицирования почек. Сначала устанавливается тип заболевания, затем в результате исследования назначается лечение первичной болезни и курс лечения почек.

Чаще всего пиелонефрит возникает:

  • дети дошкольного возраста;
  • женщины 18 – 30 лет;
  • пожилые мужчины.

У детей до месяца происходит перестройка органов, изменения в почках вполне нормальное явление. После этого патология связана с особенностями развития.

У женщин заболевание почек часто с началом половой жизни, гормональными изменениями и нагрузками при беременности и родах.

У мужчин пиелонефрит типичное заболевание, сопровождающее аденому простаты и простатит. Инфицирование происходит восходящими путями, через мочевой пузырь и мочеточники.

Причины и признаки возникновения пиелонефрита

Поскольку пиелонефрит вторичное заболевание, то при составлении истории болезни обследуется весь организм пациента. Причин поражения почек может быть несколько. Для эффективного лечения их все надо устранить.

Специалисты различают два пути возникновения воспаления в почках:

Восходящий путь развития болезни – это воспаления мочеполовых органов. При запущенном состоянии вирус поднимается по мочевыводящим каналам и мочеточникам. Предпосылкой для заражения служат цистит, простатит, воспаления половых органов.

Нисходящий путь заражения происходит реже. При сильном воспалении во внутренних органах, сопровождающихся гнойной инфекцией, бактерии и частицы гноя попадают в кровь и заносятся с нею в почки. Гематогенный путь заражения происходит в 80% случаев при заражении кишечной палочкой. На стафилококки, стрептококки и другие возбудители болезни приходится только 20% случаев заражения почек. Первичными заболеваниями часто являются:

  • мастит;
  • сахарный диабет;
  • пневмония;
  • кариес;
  • остро-респираторные вирусные инфекции;
  • отит.

Хронические пиелонефрит – история болезни фиксирует вспышку острой стадии болезни и переход ее в состояние ремиссии и слабого протекания в хронической форме с возможными периодическими осложнениями. Симптомы хронической формы воспаления почек:

  • тянущие боли в области поясницы;
  • отеки ног;
  • увеличение веса;
  • слабость;
  • белок в моче;
  • частые позывы в туалет;
  • уменьшенный выход мочи.

Боли носят ноющий характер, могут появляться рези. Изменение положения тела влияет на ее силу. Во время хронического пиелонефрита в тканях почек происходят структурные изменения необратимого характера. Снижается их активность.

История болезни острый пиелонефрит фиксирует уменьшение паренхимы. Часть функциональной ткани клубочков и узелков отмирает во время приступа, образуя рубец. Размер паренхимы и самой почки уменьшается. В результате после каждого обострения пиелонефрита ухудшается функционирование органа до полного прекращения работы. Симптомы острого пиелонефрита кроме симптомов первичного заболевания:

  • сильные боли в нижней части спины и внизу живота;
  • повышение температуры выше 39 градусов;
  • головные боли;
  • озноб;
  • бледная кожа в районе почек;
  • тошнота;
  • отеки конечностей;
  • болезненное мочеиспускание;
  • в моче белок;
  • возможна гематурия.

При проведении лабораторного анализа мочи часто обнаруживается:

Моча приобретает красноватый или коричневый оттенок, мутная, при отстаивании образуется осадок.

При биохимическом анализе в крови выявляется повышенное содержание:

В результате двухстороннего пиелонефрита развивается острая почечная недостаточность. В органе могут образовываться песок и камни. Как результат могут возникнуть бактериальный шок и сепсис.

В чем опасность заболевания

После каждого приступа острого пиелонефрита на почках остается рубец. Количество функционирующей паренхимы сокращается, работа органа становится все менее активной. Нагрузка на работающие узлы увеличивается. В результате возникают серьезные заболевания почек.

Наличие в крови гнойных бактерий при нисходящем пути инфицирования, способствует формированию апостеноматозного пиелонефрите. Когда корковая поверхность почки покрывается гнойниками. При срастании нескольких мелких нарывов в один, образуется карбункула почки, которая устраняется только оперативно.

Вследствие хронического пиелонефрита у больных возникают отеки всех тканей, интоксикация организма, поскольку почки не стравляются с функцией очистки плазмы крови и вредные вещества остаются в тканях. Со временем на коже появляется сыпь – сепсис, как результат отравления организма токсинами.

Обратное инфицирование мочевого пузыря и мочевыводящих путей приводит к воспалительным процессам мочеполовой системы. Это кроме болей при мочеиспускании заметно по цвету урины и ее неприятному запаху. В моче появляется кровь и гной.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого типа заболевания начинается с антибактериальной терапии. Используются антибиотики широкого спектра действия. Надо убить микробы в различных органах, чтобы снизить их поступление в полчки.

При нарушении функции органа производится систематический контроль фармакокинетики. Для этого назначают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы на период обострения. Лечение проводится в стационаре.

При наступлении ремиссии и переходе болезни почек в хроническую форму, назначают краткие систематические курсы антибактериальной терапии. Больной продолжает лечение амбулаторно. В этот период нефролог рекомендует провести курс санаторно-курортного лечения минеральными водами.

Весь период лечения возможно применение народных методов лечения травами по согласованию с лечащим нефрологом. Некоторые растения тормозят действие лекарств или вступают с ними в реакцию. Отвары и чаи следует чередовать.

Использованные источники: pochke.ru