Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита это

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза и этиологии инфекций мочевыводящих путей. В соответствии с отечественными и международными рекомендациями даны схемы антибактериального лечения пиелонефрита легкого и тяжелого течения, а также практические рекомендации по ведению пациентов с таким заболеванием. Отмечается, что фторхинолоны, создающие высокие тканевые концентрации, обладающие активностью по отношению к основным возбудителям инфекций мочевых путей, остаются препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита.

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза и этиологии инфекций мочевыводящих путей. В соответствии с отечественными и международными рекомендациями даны схемы антибактериального лечения пиелонефрита легкого и тяжелого течения, а также практические рекомендации по ведению пациентов с таким заболеванием. Отмечается, что фторхинолоны, создающие высокие тканевые концентрации, обладающие активностью по отношению к основным возбудителям инфекций мочевых путей, остаются препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита.

Эпидемиология и патогенез инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. По поводу инфекций мочевыводящих путей, преимущественно пиелонефрита, ежегодно госпитализируются свыше 100 тыс. человек [1].

На долю инфекций мочевыводящих путей приходится как минимум 40% всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [2–4]. У 25% пациентов с установленным на срок более семи дней уретральным катетером развивается бактериурия, при этом частота возникновения бактериурии возрастает ежедневно на 5% [5]. По некоторым оценкам, даже один эпизод нозокомиальной бактериурии значительно увеличивает прямые затраты, связанные с госпитализацией в отделение интенсивной терапии [6]. Возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков. Таким образом, нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [5].

Этиология инфекций мочевыводящих путей

В работах М.И. Когана [7], а также Ю.Л. Набоки и соавт. [8] убедительно показано, что моча здоровых женщин нестерильна, при посевах на обогащенные питательные среды высевается широкий спектр микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Экспериментально, а также клинически доказана роль анаэробов в генезе острого пиелонефрита.

Полученные в ходе российского исследования «ДАРМИС» (2011) результаты показали, что основным возбудителем инфекций мочевыводящих путей была Escherichia coli, которая обнаруживалась у 63,5% пациентов. При этом частота ее выделения существенно не зависела от неосложненного (64,6%) или осложненного (62,1%) течения заболевания. Учитывая, что антибактериальная чувствительность уропатогенов, выделенных у пациентов с осложненными и неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, несколько отличается, данные по этим формам инфекции мочевыводящих путей для Escherichia coli приведены раздельно (табл. 1) [9]. Следует отметить, что в ряде стран наблюдается рост штаммов Escherichia coli, устойчивых к фторхинолонам, что ограничивает их эмпирическое применение (табл. 2).

Лечение пиелонефрита легкого течения

Лечение больных острым пиелонефритом должно быть комплексным. На результаты терапии напрямую влияют два фактора: своевременное и адекватное восстановление уродинамики и рациональная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Выбор метода дренирования мочевых путей зависит от причины нарушения уродинамики, а также от стадии развития острого пиелонефрита. Оценка эффективности проводимой терапии должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Наиболее эффективной как с клинической, так и экономической точки зрения является ступенчатая антибактериальная терапия. В случае отсутствия факторов риска, способных значительно нарушить всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, антимикробные препараты назначаются перорально.

Антибактериальная терапия проводится длительно. Самые короткие курсы назначаются при первичном остром пиелонефрите в стадии серозного воспаления, их продолжительность составляет семь – десять дней. При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести достаточно проведения пероральной терапии в течение 10–14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B).

При уровне резистентности Escherichia coli

Использованные источники: umedp.ru

Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

Пиелонефрит — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почки с поражением ее тубулярного аппарата, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы, которое рассматривается как осложнение ряда патологических состояний почек, мочевыводящих путей или организма в целом, т.е. всегда является вторичным. Диагноз “первичный пиелонефрит” отражает несовершенство диагностики.

В клинической классификации пиелонефрит подразделяется по этиологии (вызванный внебольничными или нозокомиальными возбудителями), патогенезу (обструктивный или необструктивный), вовлечению одной или двух почек (одно- или двусторонний), течению (острый или хронический), активности воспалительного процесса (0-III степени), выраженности нарушения функции почек (0-III степени). О современной тактике антибактериальной терапии заболевания у детей рассказывает докт. мед. наук Сергей Викторович ЛУКЬЯНОВ.

Таблица 1. Этиология пиелонефрита, %
Таблица 2. Устойчивость кишечной палочки, выделенной у детей с внебольничными инфекциями мочевыводящих путей, % резистентных штаммов
Таблица 4. Устойчивость грамотрицательных бактерий к антибиотикам в ОРИТ, % резистентных штаммов

PDF-документ, 43КБ >>

Таблица 3. Устойчивость нозокомиальных энтеробактерий к антибиотикам, % резистентных штаммов
PDF-документ, 17КБ >>

Таблица 5. Этиотропная терапия пиелонефрита у детей
Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

PDF-документ, 22КБ >>

Выбор препарата для антибактериальной терапии пиелонефрита должен осуществляться с учетом: известного или предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антибиотикам; спектра (широкий или узкий) и характера действия (бактерицидный или бактериостатический), необходимости моно- или комбинированной терапии; способности проникновения в инфекционно-воспалительный очаг в терапевтической концентрации; возможных побочных эффектов; социально-экономических факторов (наличие необходимых антибиотиков, их экономическая доступность, приверженность больного к лечению — комплаентность терапии).

В этиологии пиелонефрита ведущая роль принадлежит кишечной палочке и другим энтеробактериям (табл.

Многие антибактериальные средства, действующие на кишечную палочку и другие уропатогенные бактерии, способны создавать высокие концентрации в почках и моче, превышающие минимальные подавляющие концентрации для этих микроорганизмов в несколько раз: аминопенициллины, амидинопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, карбацефемы, аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины, амфениколы, фосфомицин, оксихинолины (всасывающиеся из кишечника), нефторированные хинолоны, фторхинолоны, сульфаниламиды, диаминопиримидины, нитрофураны.

На активность некоторых антибактериальных средств существенно влияет рН мочи. Так, в кислой моче более активны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, нитроксолин, триметоприм, а в щелочной — аминогликозиды, макролиды, линкосамиды, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Основным способом введения антибиотиков при пиелонефрите у детей должен быть пероральный. У детей раннего возраста желательно использование детских лекарственных форм (сиропы, суспензии). Современные пероральные антибактериальные средства имеют высокую биодоступность, создают значительные концентрации в почках и моче и оказывают минимальное действие на ЖКТ. Замена парентеральных форм на пероральные значительно сокращает стоимость лечения (пероральные формы на 78-95% дешевле парентеральных форм тех же лекарств), экономит вспомогательные средства (шприцы, иглы, катетеры, вату, антисептики и инфузионные растворы), сберегает время персонала, снижает риск постинъекционных осложнений (абсцесс, флебит, сепсис), освобождает детей от болезненных инъекций, расширяет возможности амбулаторного лечения. Исключение составляет необходимость назначения антибиотика, пригодного только для парентерального введения (цефалоспорины 2-й и 3-й групп, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, гликопептиды): невозможность приема лекарств через рот (после операции или при некоторых сопутствующих заболеваниях), нарушение микроциркуляции у больных с тяжелым течением заболевания.

С учетом вышеизложенного к основным группам антибактериальных средств, применяемых для лечения пиелонефрита у детей, относятся следующие.

Изоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) устойчивы к пенициллиназе, но обладают узким спектром действия (преимущественно против стафилококка). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) активны в отношении грамположительной (кроме пенициллиназообразующего стафилококка) и грамотрицательной флоры (за исключением анаэробов, неферментирующих бактерий, клебсиеллы и индолположительных штаммов протея). Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), кроме того, действуют на некоторые штаммы синегнойной палочки, а уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) — также на синегнойную палочку и клебсиеллу. Однако в связи с раз-витием резистентности к этим препаратам их назначение рационально только в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом) или с другими антибиотиками (аминогликозидами).

Цефалоспорины активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в т.ч. анаэробной. К ним устойчивы метициллин-резистентные штаммы стафилококка, энтерококки, листерии, хламидии и микоплазмы. Существует несколько классификаций цефалоспоринов. Наиболее распространенной является классификация по поколениям (I-IV). Для клинической практики более удобна классификация парентеральных цефалоспоринов по группам, предложенная D.J. Williams в 1987 г. 1-я группа (цефазолин, цефалотин) — соединения с высокой активностью в отношении грамположительных кокков. Препараты стабильны к стафилококковой пенициллиназе, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Эта группа полностью соответствует I поколению цефалоспоринов.

Пероральные цефалоспорины подразделяются на три поколения. Препараты I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) по спектру действия сходны с парентеральными цефалоспоринами 1-й группы. Препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) отличаются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз, вырабатываемых грамположительными микроорганизмами, гемофильной палочкой и моракселлой, но не энтеробактериями. Препараты III поколения (цефиксим, цефтибутен) слабо действуют на стафилококк, но значительно активнее в отношении грамотрицательных бактерий, хотя антисинегнойной активностью не обладают.

Монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем и др.) предназначены для лечения тяжелых нозокомиальных грамотрицательных инфекций, в т.ч. вызванных синегнойной палочкой, а гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) — для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком или энтерококком.

Аминогликозиды делятся на три поколения природных и полусинтетических антибиотиков. Они характеризуются широким спектром действия, особенно на грамотрицательную флору и стафилококк, но не оказывают влияния на анаэробы. Препараты I поколения не действуют на синегнойную палочку, препараты II поколения (гентамицин) — лишь частично. Вследствие необычайно широкого применения гентамицина многие микроорганизмы выработали к нему устойчивость. Природные аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сизомицин, дибекацин, сорбистин А) сходны с гентамицином. Полусинтетические аминогликозиды III поколения (амикацин, нетилмицин, арбекацин, изепамицин) отличаются высокой активностью в отношении сине-гнойной палочки, энтеробактерий и стафилококка. Наименьшей нефротоксичностью из них отличается нетилмицин.

Нитрофураны (наименее токсичным препаратом является фуразидин) и оксихинолины (нитроксолин) обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших и грибков. Нитрофураны малотоксичны и могут применяться длительно.

Нефторированные хинолоны — производные нафтиридина (оксолиниевая, налидиксовая и пипемидиевая кислоты) — активны против грамотрицательных бактерий, причем наибольшей эффективностью из них обладает пипемидиевая кислота, которая действует и на синегнойную палочку. Детям до 2 лет они не рекомендуются.

В таблице 5 приведены варианты этиотропной антибактериальной терапии пиелонефрита у детей. К средствам выбора (I ряда) относятся эффективные и малоток-сичные бактерицидные препараты, к которым сравнительно медленно вырабатывается микробная резистентность. При их неэффективности назначаются препараты резерва (II ряда). Варианты эмпирической антибактериальной терапии — в таблице 6.

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

Использованные источники: www.medcentre.com.ua

Антибиотики при пиелонефрите

Антибиотики при пиелонефрите должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях.

Используют следующие лекарства:

  • антибиотики;
  • нитрофураны;
  • нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);
  • производные 8-оксихинолина;
  • сульфаниламиды;
  • растительные уроантисептики.

Антибиотики, применяемые при лечении пиелонефрита

Основой антибактериального лечения являются антибиотики, и среди них группа бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Основным их недостатком является подверженность действию ферментов — бета-лактамаз, вырабатываемых многими клинически значимыми возбудителями. В настоящее время аминопенициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исключением пиелонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. coli (свыше 30%) к этим антибиотикам, поэтому препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин+клавуланат, ампициллин+сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные золотистые и коагулазонегативные стафилококки. Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищенным пенициллинам не высок. Назначают амоксициллин+клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

«Флемоклав Солютаб» — инновационная лекарственная форма амоксициллина с клавулановой кислотой. Препарат относится к группе ингибиторзащищённьгх аминопсниниллинон и обладает доказанной эффективностью при инфекциях почек и нижних мочеполовых путей. Разрешён к применению у детей с 3 мес и беременных.

Таблетка «Солютаб» формируется из микросфер, защитная оболочка которых предохраняет содержимое от действия желудочного сока и растворяется только при щелочном значении рН. т.е. в верхних отделах тонкого кишечника. Это обеспечивает препарату «Флемоклав Солютаб» наиболее полное всасывание активных компонентов по сравнению с аналогами. При этом воздействие клавулановой кислоты на микрофлору кишечника остаётся минимальным. Достоверное уменьшение частоты нежелательных лекарственных реакций (особенно диареи) при применении «Флемоклава Солютаб» у детей и взрослых подтверждено клиническими исследованиями.

Форма выпуска препарата «Флемоклав Солютаб» (диспергируемые таблетки) обеспечивает удобство приёма: таблетку можно принять целиком или растворить в воде, приготовить сироп либо суспензию с приятным фруктовым вкусом.

При осложнённых формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Однако следует учитывать высокий уровень вторичной резистентности данного возбудителя к этим препаратам. Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами бета-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Препараты назначаются при осложнённых формах пиелонефрита, тяжёлых госпитальных инфекциях мочевыделительной системы.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие бета-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к бета-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин и др.) ввиду ограниченного спектра активности (преимущественно грамположительные кокки, включая пенициллинорезистентные Staphylococcus aureus) при остром пиелонефрите не применяются. Более широким спектром активности, включающим кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, характеризуются цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). Они используются в амбулаторной практике для лечения неосложнённых форм пиелонефрита. Чаще действие этих препаратов шире, чем препаратов 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приёма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Для последнего характерны более длительный период полувыведения и наличие двух путей выведения — с мочой и желчью. Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон и ингибиторзащищённый цефалоспорин цефоперазон+сульбактам) активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

При лечении осложнённых форм пиелонефрита, серьёзных внутрибольничных инфекциях применяют аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), которые оказывают мощное бактерицидное действие на фамотрицательные бактерии, в том числе на синегнойную палочку, являясь при них средствами выбора. В тяжёлых случаях их комбинируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Особенностью фармакокинетики аминогликозидов является их плохое всасывание в ЖКТ, поэтому их вводят парентерально. Препараты выводятся почками в неизменном виде, при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. Основными недостатками всех аминогликозидов являются выраженная ототоксичность и нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек (неолигурическая почечная недостаточность; как правило, обратимая) — 17%, что диктует необходимость контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови во время лечения. В связи с доказанной зависимостью выраженности нежелательных реакций от уровня концентрации препаратов в крови предложено введение полной суточной дозы препаратов однократно; при таком же режиме дозирования уменьшается риск нефротоксического действия.

Факторами риска развития нефротоксичности при применении аминогликозидов являются:

  • престарелый возраст;
  • повторное применение препарата с интервалом менее года;
  • хроническая терапия диуретиками;
  • сочетанное применение с цефалоспоринами в высоких дозах.

В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даёт возможность приёма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты нового (2-го) поколения фторхинолонов (предложены для применения после 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет синегнойная палочка).

Использованные источники: ilive.com.ua

Реабилитация детей и подростков с пиелонефритом в условиях поликлиники. Основные принципы терапии

Режим – постельный или полупостельный на период выраженной активности микробно–воспалительного процесса

Диетотерапия. При остром и обострении хронического пиелонефрита на период максимальной выраженности синдрома интоксикации показана диета в пределах стола № 7.

При ликвидации экстраренальных проявлений назначается диета № 5. Рекомендуется дополнительный прием жидкости.

Важно соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий и ежедневные гигиенических процедур. По ликвидации экстраренальных проявлений назначается лечебная физкультура (лежа, сидя), особенно при мышечной гипотонии.

Антибактериальная терапия при пиелонефрите. Следует отдавать предпочтение бактерицидным антибиотикам. Способ введения зависит от формы пиелонефрита, возраста пациента, выраженности воспалительного процесса, состояния функции почек и печени, диуреза. Длительность терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром и обострении хронического ПН антибактериальные препараты назначаются непрерывно, не менее 3 недель со сменой препарата каждые 10-14 дней). Минимальный курс – 14 дней. Потенциируют действие антибиотиков: препараты рекомбинантного интерферона, фитотерапия.

Возможные алгоритмы стартовой антибактериальной терапии пиелонефрита представлены в таблицах 17, 18

Таблица 17. – Эмпирическая стартовая антибиотикотерапия пиелонефрита

Пиелонефрит, активная фаза

(парентеральное введение, возможна «ступенчатая» терапия

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав)

Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин)

Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав)

Цефалоспорины 3-го поколения (цефтибутен)

Показания для комбинированной антибактериальной терапии при ПН: тяжелое септическое течение ПН; тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями; для преодоление полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (при «проблемных» возбудителях: протей, синегнойная палочка, клебсиелла); для воздействия на внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Таблица 18. –Эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелых формах пиелонефрита

Пиелонефрит, тяжелая форма

Защищенный аминопенциллин + аминогликозид

Цефалоспорин 3-4 поколений + аминогликозид

Фторхинолон (по жизненным показаниям)

Ванкомицин* + цефалоспорин 3-4 поколений

* При стафилококковой или энтерококковой этиологии ПН

Этиотропная терапия пиелонефрита у детей после получения результатов бактериологического исследования: E. coli – «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 3-4 поколений, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны; Proteus spp.– ЦФ 3-4 поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы, «защищенные» пенициллины; Klebsiella spp. – «защищенные» пенициллины, ЦФ 3-4 поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы; Enterobacter spp. – карбапенемы, ЦФ 3-4 поколений, фторхинолоны; Pseudomonas spp. – аминогликозиды, ЦФ (цефтазидим, цефтриаксон), фторхинолоны, аминогликозиды (амикацин, нетромици), карбапенемы; Enterococcus spp. – «защищенные пенициллины), 8-оксихинолины; Streptococcus spp. – «защищенные» пенициллины, ванкомицин; Staphylococcus spp.– аминогликозиды, «защищенные» пенициллины, ванкомицин; Chlamidia spp. – макролиды, фторхинолоны, рифампицин; Mycoplasma spp. – макролиды, фторхинолоны; Candida spp. – флуконозазол, амфотерицин В, кетоконазол.

Показания и продолжительность противорецидивной терапии ИМС (пиелонефрита): обструктивная уропатия (до коррекции); пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6 месяцев – несколько лет); рецидивирующий цистит (6 месяцев – 1 год) (Сукало А.В. и соавт., 2005).

Для противорецидивной терапии используются антибактериальные препараты в субингибирующих дозах. Преимущества использования антибактериальных препаратов в субингибирующих дозах: сохраняют способность нарушать адгезию бактерий; не оказывают действия на кишечную флору; назначаются однократно вечером; создают стабильную концентрацию в мочевом пузыре ночью; хорошо переносятся; уменьшают частоту рецидивов инфекции.

Дозы антибактерильных препаратов для противорецидивной терапии инфекции органов мочевой системы: нитрофурантоин – 1–2 мг/кг/сут; котримаксозол – 1–2 мг/кг/сут по триметоприму; налидиксовая кислота – 5–10 мг/кг/сут; нитроксалин – 3–5 мг/кг/сут; цефаклор – 3–5 мг/кг/сут; офлоксацин – 5 мг/кг/сут [Сукало А.В. и соавт., 2005].

Другие методы терапии пиелонефрита:

  • Инфузионная терапия (в остром периоде при выраженном синдроме эндогенной интоксикации)
  • Антиоксидантная терапия (по мере стихания воспалительного процесса через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии в течение 3–4 недель): витамин Е 1–2 мг/кг массы/сутки; b–каротин (веторон 1 капля/год жизни, не более 9, 1 раз в сутки 14 дней; аскорбиновая кислота при отсутствии противвопоказаний.
  • Иммуномодулирующая терапия (дети раннего возраста; тяжелые варианты ПН на фоне пороков развития; тяжелое течение в послеоперационном периоде; длительное (более 1 мес) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунитета; пиелонефрит у детей, часто болеющих ОРВИ и ОРЗ; пиелонефрит, вызванный полирезистентными штаммами; пиелонефрит, вызванный микст– инфекцией): ликопид, препараты рекомбинатного интерферона, циклоферон.
  • Фитотерапия (в период ремиссии): комплексный растительный препарат Канефрон (капли для приема внутрь – 100 мл во флаконе, драже по 50 штук в упаковке) . Его назначают грудным детям по 10 капель 3 раза/сут, от 1 до 5 лет – по 15 капель 3 раза/сут, старше 5 лет – по 25 капель или по 1 драже 3 раза/сут. Рекомендован для длительного применения.
  • Физиотерапевтические методы в период стихания активности процесса; в период клинико–лабораторной ремиссии: ЭВТ (противовоспалительный эффект, улучшение почечного кровотока), 5–7 процедур; ультразвук (протвовоспалительный эффект), 8–10 процедур; тепловые процедуры на область почек (озокерит, парафин, соллюкс на область почек), 8–10 процедур; лечебные ванны (минеральные, хвойные, солевые), 8–10 процедур; минеральные воды (слабой минерализации, гидрокарбонатнатные кальциево–магниевые) – 3–5мл/кг на прием 3 раза в день за 30 мин до еды, 2–3 нед. Противопоказаниием для физиотерапевтических методов лечения являются: острый и обострение хронического ПН; поликистоз почек; нарушение пассажа мочи; наличие камней.

Диспансеризация

Продолжительность диспансерного наблюдения зависит от формы пиелонефрита: 3 года клинико–лабораторной ремиссии при остром первичном пиелонефрите, 5 лет клинико–лабораторной ремиссии при первичном хроническом пиелонефрите. Не снимаются с учета дети и подростки при вторичном пиелонефрите и по достижении ими 18 лет передаются под наблюдение в терапевтическую сеть.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап(реабилитация непрерывная)

Комплекс реабилитационных мероприятий при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек (Мн., 2003):

– Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия–15, талассотерапия– 15.

– Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 8–10, терренкур – 15–20.

– Лечебный массаж: ручной массаж – 8–10.

– Бальнео–грязелечение: ванны минеральные (хлоридно–натриевые, йодобромные, сероводородные и др.) – 10, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, углекислые) – 10, ванны сухо–воздушные (углекислые, радоновые) – 10–12, ванны радоновые – 10, грязевые аппликации – 10–12.

– Фитотерапия: питьевое лечение – 20–40.

– Ингаляции: кислородотерапия – 7–10

– Электросветолечение: синусоидальные модулированные токи (СМТ) – 10–12, гальванизация – 10, интерференционные токи – 10–12, ультразвук – 8, электрофорез лекарственных веществ – 8–10, диадинамические токи (ДДТ) – 8–10, магнитотерапия – 15, лазеротерапия – 10, индуктотермия – 10, УВЧ–терапия – 10, микроволновая терапия (СМВ) – 10, дециметровая терапия – 10–12, ультратонтерапия – 10–12.

– Диеторапия – СТОЛ 5, 7.

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 – дети с острым первичным пиелонефритом;

КРГ–2 – дети с острым вторичным пиелонефритом, дети с хроническим пиелонефритом без или с парциальным нарушением функции почек, астено–невротическим синдромом;

КРГ–3 — дети с пиелонефритом, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

Использованные источники: medbe.ru

Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита это

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом [2]. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

Рекомендуемый режим терапии

Острый или обострение хронического —

Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза Цефтибутен 0,4 г 1 раз Фторхинолон внутрь* Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза

Целесообразно назначение препаратов внутрь. При тяжелом течении-ступенчатая терапия (внутривенно и внутрь ). Длительность лечения : острый пиелонефрит — 10-14 дней, обострение хронического -14-21 день. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 нед

Госпитальный — отделения общего профиля

Фторхинолон внутривенно** и внутрь Гентамицин 0,8 г 3 раза Цефалоспорин III поколения ***

Длительность лечения 10-21 день. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Парентеральное введение антибиотика в течении 3-5 дней до нормализации температуры, далее продолжение лечения внутрь.

Госпитальный — отделения реанимации и интенсивной терапии

Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения: Цефтазидим 1 г 3 раза Цефоперазон 2 г 2 раза Цефепим 2 г 2 раза Фторхинолоны внутривенно ** Защищенные пенициллины: Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 4-6 раз Карбапенемы: Имипенем 0,5-1 г 3 раза

Меропенем 0,5-1 г 3 раза

Длительность лечения 7-14 дней. Обязательны посевы мочи и крови до и на фоне терапии.

Примечание. * — норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; ** — ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; *** — цефотаксим 1-2 г 3 раза, цефтриаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза, цефоперазон 2 г 2 раза.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика — высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании (табл. 1); как правило, наблюдаются изменения в анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом, аппендицитом, пневмонией, которые могут иметь сходную симптоматику. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной.

Таблица 5. Характеристика лекарственных растений

Брусничный лист, брусника (ягода)

Противовоспалительное, диуретическое, антисептическое

Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое

Толокнянка (медвежье ушко)

Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое

Антисептическое, диуретическое, дезинтоксикационное

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи (см. табл. 1). Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 3). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Использованные источники: www.newreferat.com

Похожие статьи