Современное лечения хронического пиелонефрита

Лечение хронического пиелонефрита, инфекции мочевых путей

Несмотря на то, что термин инфекция мочевых путей нельзя считать совершенным, многие черты клинических проявлений, общность принципов консервативного (в первую очередь антибактериального) лечения при ряде заболеваний почек и мочевых путей позволяют говорить о данной группе заболеваний в целом. Поскольку терапевтические подходы в этих случаях, как правило, совпадают с лечением хронического пиелонефрита, в дальнейшем в основном будет идти речь о ведении именно этой категории больных.

Основным лечебным мероприятием при хроническом пиелонефрите является антибактериальная терапия. Однако, несмотря на постоянно расширяющийся спектр действия применяемых антибактериальных препаратов, их высокую эффективность и назначение в соответствии с антибиотикограммой, далеко не всегда удается добиться излечения больного.

Лечение больных хроническим пиелонефритом направлено не только на ликвидацию инфекции, но и на уменьшение воспаления, а следовательно, нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение почечного кровотока. Предлагаются разные схемы терапии: длительные или короткие (прерывистые) курсы антибактериальных средств, лечение не только при обострении, но и в период ремиссии, чередование антибактериальных препаратов, комбинированное их применение, использование неспецифических противовоспалительных средств и диуретиков. Это разнообразие терапевтических подходов свидетельствует о непрекращающихся поисках оптимальных вариантов терапии хронического пиелонефрита.

Прежде чем приступить к лечению хронического пиелонефрита, необходимо установить, имеется ли у больного неосложненный воспалительный процесс или он является следствием заболевания, нарушающего пассаж мочи. В последнем случае важным методом эффективного лечения служит устранение нарушенного пассажа мечи, чаше всего хирургическим путем (например, аденомэктомия, удаление конкремента из лоханки или мочеточника, устранение пузырномочеточникового рефлюкса). Если не ликвидирована причина, приведшая к развитию вторичного пиелонефрита, то назначение антибактериальных средств может оказаться не только бесполезным, но и опасным.

Лечение пиелонефрита антибиотиками

В настоящее время для лечения пиелонефрита применяют следующие группы антибактериальных препаратов: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, производные оксалиновой кислоты, бактрим (бисептол) комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол. Эффективность антибактериальной терапии зависит от чувствительности флоры и достижения достаточной лечебной концентрации препарата в очаге воспаления.

Поскольку при хроническом пиелонефрите приходится проводить длительную антибактериальную терапию, это создает благоприятные условия для возникновения резистентности микроорганизмов к препаратам. В связи с этим один из принципов лечения хронического пиелонефрита частая смена антибактериальных средств. Опыт показывает, что новые и ранее не применявшиеся антибактериальные средства обычно эффективны лишь в течение определенного времени, а затем чувствительность бактерий к ним снижается. При нарастающей резистентности разных штаммов микроорганизмов и наличии смешанной инфекции часто приходится прибегать к сочетанию антибактериальных средств. Поэтому до начала лечения необходимо определить чувствительность флоры мочи не только к отдельным препаратам, но и к их ассоциации.

Назначая антибактериальные препараты, необходимо учитывать синергические или антагонистические влияния при совместном применении, возможность кумуляции их, степень нефротоксичности. Под синергическим действием понимают такой эффект от сочетанного применения антибактериальных средств, который превышает простую сумму действия каждого препарата в отдельности. Так, антибиотики из групп аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин), полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов обладают синергизмом в отношении их бактерицидного действия. Подобный же эффект наблюдается при использовании пенициллинов широкого спектра действия полимиксинов (полимиксин Е, полимиксин В) и налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), что делает целесообразным сочетанное применение этих препаратов при тяжелой инфекции.

Антагонистическое действие отмечается в тех случаях, когда эффект, достигаемый при сочетании препаратов меньше, чем при использовании взятого в отдельности наиболее активного из них.

Такой эффект, например, характерен для сочетанного применения левомицетина (хлорамфеникола) с полимиксинами и аминогликозидами.

Установлено, что наибольшей нефротоксичностью обладают полимиксины и аминогликозиды, в частности, полимиксин Е (колимицин), канамицин, гентамицин, стрептомицин. Эти препараты выводятся только почками, чем и обусловлена возможность поражения последних. Наименее нефротоксичны полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, эритромицин, левомицетин. Эти препараты можно применять у больных с ХПН, поскольку в организме они превращаются в неактивные метаболиты путем соединения с глюкуроновой кислотой или ацетилирования и способны выделяться непочечными системами. Факультативно нефротоксичны тетрациклины с истекшим сроком действия.

Для достижения максимального эффекта антибактериальных препаратов большое значение имеет рН среды, в которой они действуют. Так, оптимальное значение рН мочи для 5НОК 5,0 5,4. Левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН мочи (от 2,0 до 8,5 — 9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью в щелочной среде (рН 7,5 — 8,0), при закислении мочи (рН меньше 6,0) эти препараты быстро теряют свою активность. Ампициллин наиболее активен при рН мочи 5,5, ощелачивание ее до рН 8,0 приводит к снижению его эффективности в отношении эшерихий и протея в 10 раз.

Итак, антибактериальная терапия хронического пиелонефрита должна базироваться на результатах динамического определения чувствительности микрофлоры мочи к применяемым препаратам. Последние должны обладать широким спектром бактерицидного действия, хорошо выводиться почками, достигать высоких концентраций в моче, не быть нефротоксичными. Лечение необходимо проводить длительно, меняя препараты каждые 7 10 дней.

В последнее время обсуждается возможность включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита неспецифических противовоспалительных и стимулирующих препаратов. В комплексном лечении хронического пиелонефрита рекомендуется использовать в первую очередь индометацин (метиндол, индоцид) в дозе 75 — 100 мг/сут в течение 1 1/2 — 2мес. Показанием к применению препарата является сохраняющаяся, несмотря на проведенное антибактериальное лечение, упорная лейкоцитурия, не сопровождающаяся бактериурией. При сочетанном применении индометацина и антибактериальных препаратов иногда удается добиться ремиссии более длительной, чем при изолированной антибактериальной терапии. Лечение цистита и пиелонефрита противовоспалительными препаратами рекомендуется сочетать с назначением средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность организма. К ним относятся метилурацил, пентоксил, дибазол, экстракт алоэ. Эти препараты применяют в течение 10 — 15 дней ежемесячно.

Фитотерапия при пиелонефрите

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим свойством. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвоща полевого, горца птичьего, брусничного листа, цветков календулы), а также сборов растительных средств. В частности, рекомендуются следующие лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки крымской розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав нередко приводит к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных средств.

В последние годы при лечении больных хроническим пиелонефритом некоторые авторы рекомендуют препараты, действующие на микроциркуляторные процессы в почках и на уродинамику. Так, для улучшения микроциркуляции применяют трентал, который способствует активации обменных процессов в почках и, возможно, коллатеральному кровообращению.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа: лечение обострения и противорецидивная терапии. На первом этапе лечение проводят непрерывно различными антибактериальными средствами, которые меняют каждые 7 — 10 дней до полной ликвидации клинических проявлений стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. При недостаточной эффективности антибактериальных препаратов их целесообразно сочетать с неспецифическими противовоспалительными и стимулирующими средствами. После этого в течение 4 — 5 мес проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами на протяжении 7 — 10 дней ежемесячно. Чем больше активность болезни, тем длительнее курсы лечения. В интервалах, свободных от приема антибактериальных средств, рекомендуются растительные лекарственные сборы.

Травы вместо чая широко используются при почечной инфекции. После ликвидации активного пиелонефрита необходимо не менее года проводить противорецидивное лечение. Оно заключается в последовательном (3 — 4 раза в год) курсовом применении антибактериальных средств, антисептиков и лекарственных растений.

В плане противорецидивной терапии следует иметь в виду и санаторно-курортное лечение (Трускавец, Саирме, Березовские минеральные воды).

Индивидуальная комплексная длительная и упорная терапия может оказаться эффективной в борьбе с хроническим пиелонефритом.

Использованные источники: thetherapy.ru

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Острый пиелонефрит — острое катаральное и/или гнойное (апостематозное) воспаление. Острый пиелонефрит чаще формируется у молодых женщин и проходит через 10—20 дней после короткого курса антибиотиков. У мужчин, детей и «иммуноскомпроментированных» лиц тяжесть и продолжительность пиелонефрита зависит в большей мере от общего преморбидного состояния пациента и адекватности лечения, чем от инфицирования.

Этиология. Ятрогения — инструментальное исследование мочевого тракта — важнейший фактор [Fukuoka H. et al., 1992].
Кандидоз верхних отделов мочевого тракта обычно возникает вследствие гематогенного распространения.
В некоторых сообщениях, однако, описываются острые пиелонефриты грибковой этиологии и папиллярный некроз, при которых первичным очагом инфекции являлся, как полагают, мочевой пузырь. Предположительно данные осложнения развивались на фоне существовавшей определенное время бессимптомной кандидурии.

Клинические проявления.
Общие симптомы: ознобы, лихорадка, обильное потоотделение, головная боль, различной выраженности миалгии, артралгии. При тяжелой интоксикации возможны тошнота, рвота. Описанная картина отражает наличие острого инфекционного заболевания и может характеризоваться более определенными симптомами основного (подлежащего) воспалительного процесса.

В анамнезе больных острым гематогенным пиелонефритом могут быть указания на перенесенные ангины, грипп, другие инфекции.
Как и при каждой острой инфекции, температурная кривая характеризуется быстрым подъемом, может быть постоянной или интермиттирующей. Ознобы повторяются, за ними следуют проливные поты, выраженная адинамия, возможна гипотензия.

При остром серозном пиелонефрите все названные симптомы могут быть не столь яркими, температура обычно на уровне субфебрильной, ознобов может не быть, хотя недомогание отчетливо.
Почечные симптомы: боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного.
Боли могут быть разными, от выраженных, типа колики, до ощущения постоянного давления, напряжения и стягивания в зоне, ограниченной треугольником — позвоночник, нижние ребра и условная линия на уровне самой нижней точки топографии ребра.
Природа этих болей — «лоханочная». Восстановление уродинамики смягчает описанные неприятные ощущения.
Обычны полиурия, поллакиурия, возможна никтурия.

Не редкость такие признаки поражения мочевого пузыря, как частые (возможно ложные) позывы к мочеиспусканию.
В случае катарального пиелонефрита общее состояние остается удовлетворительным, кожные покровы не изменены. Умеренная тахикардия, язык влажный, может быть слегка обложенным.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Почки в такой ситуации обычно не увеличены, пальпация их безболезненна.

Пиелонефрит, вызванный протеем, протекает чаще тяжело, нередко осложняется полиорганной недостаточностью (печеночно-почечной) и бактериемическим (эндотоксическим) шоком.

Апостематозный нефрит неоднороден.
J.Huang и соавт. (1992) рассматривают 3 типа такого нефрита: очаговый, диффузный и «мультиочаговый».
Лучшим диагностическим методом является компьютерная томография.
При гнойном пиелонефрите налицо признаки тяжелой интоксикации, тахикардия, возможно увеличение печени и селезенки.
Пальпация почек всегда болезненна, размеры их увеличены.
При пальпации брюшной полости в зоне расположения почек можно определить напряжение мышц.
Сотрясение почек также болезненно.
Острый гнойный пиелонефрит имеет практическую значимость среди возможных причин декомпенсации СД.
Тяжесть острого пиелонефрита зависит от типа, длительности течения и частоты декомпенсации диабета.
Гнойный паранефрит и глубокие деструктивные формы пиелонефрита чаще возникают на основе ИЗСД.
Урогенный острый пиелонефрит чаще сразу начинается гнойным воспалением.
Такие больные жалуются на боли в проекции той или иной почки. Локализация болей может быть в проекции мочеточников, в этом случае больные будут жаловаться на боли в животе в правом или левом фланке. Отличительная черта таких болей — иррадиация вниз по ходу мочеточника, и почти всегда они сопровождаются дизурией.

Особая форма острого пиелонефрита — эмфизематозный пиелонефрит.
Он характеризуется тяжелым гнойным поражением почечной паренхимы и периренальной ткани с образованием газа. Чаще всего эмфизематозный пиелонефрит возникает у больных СД — до 95%, описан при ДВС-синдроме. Этиологический фактор — E.coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter и Proteus, у отдельных больных находят Candida и Cryptococcus neoformans.
Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ. Лечение хирургическое. Неоперированные больные погибают в 100% случаев против 30% оперированных.
Возможно развитие острого пиелонефрита после различных операций на мочевых путях. Отличает их непредсказуемость микрофлоры, что может определять и тяжесть течения самого пиелонефрита.

Острый пиелонефрит у детей.
Преобладают общие проявления интоксикации. Характерны высокая температура, тяжелое общее состояние, судороги, возможен коллапс.
Часто острый пиелонефрит сопровождается недержанием мочи.
Могут иметь место различные проявления поражения желудочно-кишечного тракта: упорные рвота, тошнота, боли в животе, поносы.

Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита большое значение придается лабораторным показателям.
В частности, почти у всех больных наблюдаются изменения состава периферической крови, что проявляется лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и умеренной нормохромной анемией. СОЭ повышена у всех больных.
Выделяются положительные остро фазовые пробы. Изменения мочи: наиболее типичны нарушения концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи редко превышает 1,012-1,014.
Реакция мочи, как правило, кислая, но некоторые виды бактерий могут нейтрализовать реакцию и даже вызвать ощелачивание мочи.
Довольно закономерна протеинурия, однако суточная потеря белка редко превышает 1,0 г.
При выраженной лейкоцитурии уровень белка в моче повышается более значительно.
Изменения осадка могут варьировать. В частности, лейкоцитурия, являющаяся наиболее серьезным подтверждением патологического процесса, может исчезать и возможно чередование пиурии с нормальными анализами мочи.
Считается, что все может зависеть от закупорки мочеточника на больной стороне и поступления мочи из здоровой почки.
Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных.
Макрогематурия типична для некроза почечных сосочков. В осадке мочи могут выявляться все варианты цилиндров.

Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование.
Посевы мочи (с обязательным подсчетом числа микробных тел в 1 мл мочи) дают положительные высевы в 85% случаев, однако почти всегда это комменсалы, реже — грибы и вирусы.
Серологические исследования выявляют наличие повышенного содержания AT против тех или иных бактерий, иногда — против так называемого поливалентного антигена [Kunin С, 1974).
Однако параллелизм между микробиологическими и клиническими проявлениями не всегда удается выявить.

Ультразвуковое исследование является обязательным при подозрении на пиелонефрит. При этом выявляется изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, а при наличии абсцесса уточняют его локализацию и величину.
Рентгенологическое исследование крайне важно для установления диагноза.
На обзорном снимке плохо контурируются мышцы на стороне поражения. При этом на месте расположения больной почки определяется диффузное затенение и наличие своеобразного «ореола» вокруг почки вследствие отека околопочечной клетчатки.
Иногда удается уловить небольшой склероз клетчатки на стороне больной почки. При проведении экскреторной урографии выявляется снижение функции почки на этой же стороне.

Важный симптом — снижение подвижности больной почки, что особенно хорошо устанавливается на снимке, сделанном во время вдоха больного.

Морфологические изменения. Паренхима почек в различной степени разрушена и инфильтрирована полинуклеарами.
В корковом веществе могут быть мелкие и крупные абсцессы с разрушением клубочков и канальцев. Небольшим повреждениям подвергаются канальцы и в менее тяжело пораженных участках.
В отечной интерстициальной ткани и просветах канальпев имеются полиморфноядерные лейкоциты.
Клубочки резистентны к острым воспалительным изменениям и остаются нормальными даже в участках, где канальцы резко изменены.
В редких случаях клубочки бывают инфильтрированы лейкоцитами.
Такие изменения описываются как инвазивный гломерулит.
Изменения захватывают почку неодинаково, широко распространенные воспалительные зоны могут соседствовать с участками нормачъного строения почки.
В целом воспаление почечной ткани может быть серозным и гнойным, возможно развитие карбункула, абсцесса вплоть до формирования апостематозного нефрита.

Лечение острого пиелонефрита принципиально не отличается от схем лечения инфекции мочеполовых путей, поэтому все сложные вопросы, связанные с терапией острого пиелонефрита, описаны в разделе лечения ИМП (инфекций мочевых путей).

Использованные источники: ruslekar.com

Хронический пиелонефрит, симптомы и лечение

Хронический пиелонефрит – воспалительное заболевание, затрагивающее, прежде всего, чашечно-лоханочную систему почек. Он может развиться в любом возрасте, у мужчин и у женщин, может быть как самостоятельным заболеванием и осложнением других болезней или аномалий развития.

Какие клинические симптомы типичны для хронического пиелонефрита?

Лабораторные признаки хронического пиелонефрита

  • Снижение гемоглобина в общем анализе крови.
  • При трехкратном исследовании анализов мочи выявляется повышенное количество лейкоцитов (в норме – не более 4-6 в поле зрения); бактериурия более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл.; эритроциты (особенно при мочекаменной болезни, нефроптозе); иногда – белок, но не более 1 г/л, а цилиндров вообще не бывает.
  • В пробе Зимницкого часто снижается удельный вес (ни в одной порции он не превышает 1018).
  • В биохимическом анализе крови общий белок в пределах нормы, может незначительно снижаться альбумин, а при появлении признаков почечной недостаточности повышаются креатинин и мочевина.

Лечение пиелонефрита

Ликвидация возбудителя болезни. Для этого используются антибиотики и уросептики. Главные требования к препаратам: минимальная нефротоксичность и максимальная эффективность в отношении наиболее типичных возбудителей инфекции: E.coli, протей, клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка и др.

Оптимально до начала лечения провести посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам – тогда выбор станет более точным. Чаще всего назначаются

  • пенициллины (амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин) – при минимальной нефротоксичности, у них широкий спектр действия;
  • цефалоспорины 2 и 3 поколения не уступают первым по эффективности, однако основная часть препаратов предназначена для инъекций, поэтому используются чаще в стационаре, а в амбулаторной практике чаще всего применяется супракс и цедекс;
  • фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) – эффективны в отношении большинства возбудителей инфекций мочевыводящих путей, нетоксичны, однако их запрещено использовать в детской практике, беременным и кормящим. Один из побочных эффектов – фоточувствительность, поэтому во время приема рекомендуется отказаться от посещения солярия или походов на пляж;
  • сульфаниламидные препараты (в частности бисептол) так часто применялись в нашей стране в конце 20 века для лечения буквально любых инфекций, что сейчас большинство бактерий к ним малочувствительно, поэтому его стоит использовать, если посев подтвердил чувствительность микроорганизма;
  • нитрофураны (фурадонин, фурамаг) по-прежнему очень эффективны при пиелонефритах. Однако иногда побочные эффекты — тошнота, горечь во рту, даже рвота – вынуждают больных отказаться от лечения ими;
  • оксихинолины (5-Нок, нитроксолин) – обычно хорошо переносится, но чувствительность к этим препаратам, к сожалению, в последнее время тоже снизилась.

Продолжительность лечения при хроническом пиелонефрите не менее 14 дней, а при сохранении жалоб и изменений в анализах мочи может продолжаться до месяца. Желательно менять препараты 1 раз в 10 дней, повторяя посевы мочи и учитывая при выборе очередного лекарства их результаты.

Дезинтоксикация

Если нет высокого давления и выраженных отеков, рекомендуется увеличить количество выпиваемой жидкости до 3 литров в сутки. Можно пить воду, соки, морсы, а при высокой температуре и симптомах интоксикации – регидрон или цитроглюкосолан.

Фитотерапия

Эти народные средства лечения пиелонефрита эффективны как дополнение к антибактериальной терапии, но не заменят её, и не должны использоваться в период обострения. Сборы трав нужно принимать длительно, месячными курсами после завершения антибактериального лечения или в период ремиссии, для профилактики. Оптимально это делать 2-3 раза в год, в осеннее-весенний период. Несомненно, от фитотерапии следует отказаться, если есть склонность к аллергическим реакциям, особенно поллинозы.
Примеры сборов:

  • Толокнянка (лист) – 3 части, василек (цветы), солодка (корень) – по 1 части. Заварить в соотношении 1 столовая ложка на стакан кипятка, настоять 30 минут, пить по столовой ложке 3 раза в день.
  • Лист березы, кукурузные рыльца, полевой хвощ по 1 части, плоды шиповника 2 части. Столовую ложку сбора залить 2 стаканами кипятка, настоять полчаса, пить по полстакана 3-4 раза в день.

Средства, улучшающие почечный кровоток:

  • антиагреганты (трентал, курантил);
  • препараты, улучшающие венозный отток (эскузан, троксевазин) назначаются курсами от 10 до 20 дней.

Санаторно-курортное лечение

В нем есть смысл, так как лечебный эффект минеральной воды быстро утрачивается при бутилировании. Трускавец, Железноводск, Обухово, Кука, Карловы Вары – какой из этих (или других) бальнеологических курортов выбрать – это вопрос географической близости и финансовых возможностей.

Сырой холод, курение и алкоголь неблагоприятно сказываются на течении пиелонефрита. А регулярные обследования с контролем анализов мочи, и профилактические курсы лечения способствуют длительной ремиссии и предотвращают развитие почечной недостаточности.

К какому врачу обратиться

Лечением пиелонефрита нередко занимается врач-терапевт. В тяжелых случаях, а также при хроническом течении процесса назначается консультация нефролога, уролога.

Использованные источники: myfamilydoctor.ru

Хронический пиелонефрит

Лечение пиелонефрита

Цели лечения пиелонефрита
  1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
  2. Предупреждение и коррекция осложнений.
Принципы терапии

1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если есть:

  • обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недостаточность;
  • нефротический синдром;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • хроническая сердечная недостаточность, начиная со второй IIА стадии;
  • гестоз второй половины беременности.

2. Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков.

3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

4. Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год, как профилактический курс (весна, осень). Использовать не менее 1 месяца, сочетать с дезагрегантами. Не следует увлекаться приёмом лекарственных трав в связи с возможным их повреждающим действием на почечные канальцы.

5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение пиелонефрита. Хотя научные доказательства эффективности данных методов отсутствуют, тем не менее по субъективной оценке они способствуют улучшению качества жизни. Данное лечение пиелонефрита применяют в фазе ремиссии, используя спазмолитический эффект тепловых процедур (индуктотермия, ДМВ- или СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации).

Антимикробное лечение пиелонефрита

Антимикробное лечение пиелонефрита продолжается в течение 14 дней. Далее на 2-4 недели целесообразно назначить отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, лист брусники, клюква, ягоды можжевельника, плоды шиповника и др.). Затем лечение прекращается до следующего обострения.

Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное состояние почек.

Если бактерии в моче оказались чувствительны к назначенному антибиотику, то снижение температуры и стерильность мочи наступает через 1-3 дня после начала лечения; лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней, ускорение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.

Отсутствие эффекта обусловлено в первую очередь антибиотикорезистентностью. Не следует использовать ампициллин, ко-тримаксозол (бисептол), цефалоспорины I поколения и, тем более, нитрофураны ввиду наличия высокой резистентности к ним микроорганизмов. Средством выбора являются фторхинолоны I поколения.

Фторхинолоны I поколения:

Офлоксацин по 400 мг 2 раза в день или 800 мг 1 раз в сутки.

Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день.

Ломефлоксацин 400 мг 2 раза в день.

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день. При использовании формы с замедленным высвобождением назначают по 1 г однократно в сутки.

Фторхинолоны II поколения (респираторные): левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.

Ингибиторзащищённые пенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Цефалоспорины II-III поколения.

Аминогликозиды, макролиды — по показаниям.

Длительное лечение пиелонефрита (от нескольких месяцев до 1,5-2 лет) ушло в прошлое, потому что не выявлено было преимущества длительных схем терапии по сравнению с двухнедельным курсом. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия активной инфекции у большинства больных.

Противорецидивное лечение пиелонефрита показано при частых (более 2 раз в год) рецидивах инфекционного процесса. После обычного курса (15 дней антибактериальный препарат + 15 дней растительные уросептики) рекомендуется на ночь принимать однократно профилактическую дозу антимикробного препарата. Длительность профилактического лечения устанавливается индивидуально. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики:

  • Ко-тримаксозол 160 мг
  • Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг
  • Ципрофлоксацин 250 мг
Предостережения
  • Хронический пиелонефрит у беременных женщин не следует лечить при помощи фторхинолонов, ко-тримаксозола, нитрофуранов, хлорамфеникола, аминогликозидов из-за потенциального риска для плода. Средством выбора у беременных женщин является амоксициллин.
  • Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется. При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза антимикробного препарат уменьшается в 2 раза.
  • Цефалоспорины I поколения не следует назначать, т. к. они имеют низкую активность в отношении грам-отрицательной флоры.
  • Нитрофураны, налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота не создают терапевтической концентрации в почках, действуют непродолжительно, обладают токсичностью (поражение нервной системы, лёгких, печени) и их назначение при пиелонефрите нецелесообразно. Препарат противопоказан больным с нарушениями функции почек (см. креатинин) и лицам старше 60 лет. Современные антимикробные препараты обладают более широким спектром действия и высокой антимикробной активностью, благоприятными фармакокинетическими свойствами и, что очень важно, меньшей токсичностью.
  • Ко-тримоксозол, незащищённые аминопенициллины не могут быть рекомендованы для лечения инфекций мочевыводящих путей из-за высокой резистентности к ним E.coli (кишечной палочки).
  • Не следует назначать хлорамфеникол (левомицетин) или гентамицин из-за потенциальной токсичности.

Содержание файла Хронический пиелонефрит:

• Лечение пиелонефрита: цели, принципы, предостережения

Дата создания файла: 07.10.2007
Документ изменён: 10.10.2007
Copyright © Ванюков Д.А.

подраздел
Урология

содержание файла
Хронический пиелонефрит

Использованные источники: www.spruce.ru

Лечение хронического пиелонефрита, инфекции мочевых путей

Несмотря на то, что термин инфекция мочевых путей нельзя считать совершенным, многие черты клинических проявлений, общность принципов консервативного (в первую очередь антибактериального) лечения при ряде заболеваний почек и мочевых путей позволяют говорить о данной группе заболеваний в целом. Поскольку терапевтические подходы в этих случаях, как правило, совпадают с лечением хронического пиелонефрита, в дальнейшем в основном будет идти речь о ведении именно этой категории больных.

Основным лечебным мероприятием при хроническом пиелонефрите является антибактериальная терапия. Однако, несмотря на постоянно расширяющийся спектр действия применяемых антибактериальных препаратов, их высокую эффективность и назначение в соответствии с антибиотикограммой, далеко не всегда удается добиться излечения больного.

Лечение больных хроническим пиелонефритом направлено не только на ликвидацию инфекции, но и на уменьшение воспаления, а следовательно, нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение почечного кровотока. Предлагаются разные схемы терапии: длительные или короткие (прерывистые) курсы антибактериальных средств, лечение не только при обострении, но и в период ремиссии, чередование антибактериальных препаратов, комбинированное их применение, использование неспецифических противовоспалительных средств и диуретиков. Это разнообразие терапевтических подходов свидетельствует о непрекращающихся поисках оптимальных вариантов терапии хронического пиелонефрита.

Прежде чем приступить к лечению хронического пиелонефрита, необходимо установить, имеется ли у больного неосложненный воспалительный процесс или он является следствием заболевания, нарушающего пассаж мочи. В последнем случае важным методом эффективного лечения служит устранение нарушенного пассажа мечи, чаше всего хирургическим путем (например, аденомэктомия, удаление конкремента из лоханки или мочеточника, устранение пузырномочеточникового рефлюкса). Если не ликвидирована причина, приведшая к развитию вторичного пиелонефрита, то назначение антибактериальных средств может оказаться не только бесполезным, но и опасным.

Лечение пиелонефрита антибиотиками

В настоящее время для лечения пиелонефрита применяют следующие группы антибактериальных препаратов: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, производные оксалиновой кислоты, бактрим (бисептол) комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол. Эффективность антибактериальной терапии зависит от чувствительности флоры и достижения достаточной лечебной концентрации препарата в очаге воспаления.

Поскольку при хроническом пиелонефрите приходится проводить длительную антибактериальную терапию, это создает благоприятные условия для возникновения резистентности микроорганизмов к препаратам. В связи с этим один из принципов лечения хронического пиелонефрита частая смена антибактериальных средств. Опыт показывает, что новые и ранее не применявшиеся антибактериальные средства обычно эффективны лишь в течение определенного времени, а затем чувствительность бактерий к ним снижается. При нарастающей резистентности разных штаммов микроорганизмов и наличии смешанной инфекции часто приходится прибегать к сочетанию антибактериальных средств. Поэтому до начала лечения необходимо определить чувствительность флоры мочи не только к отдельным препаратам, но и к их ассоциации.

Назначая антибактериальные препараты, необходимо учитывать синергические или антагонистические влияния при совместном применении, возможность кумуляции их, степень нефротоксичности. Под синергическим действием понимают такой эффект от сочетанного применения антибактериальных средств, который превышает простую сумму действия каждого препарата в отдельности. Так, антибиотики из групп аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин), полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов обладают синергизмом в отношении их бактерицидного действия. Подобный же эффект наблюдается при использовании пенициллинов широкого спектра действия полимиксинов (полимиксин Е, полимиксин В) и налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), что делает целесообразным сочетанное применение этих препаратов при тяжелой инфекции.

Антагонистическое действие отмечается в тех случаях, когда эффект, достигаемый при сочетании препаратов меньше, чем при использовании взятого в отдельности наиболее активного из них.

Такой эффект, например, характерен для сочетанного применения левомицетина (хлорамфеникола) с полимиксинами и аминогликозидами.

Установлено, что наибольшей нефротоксичностью обладают полимиксины и аминогликозиды, в частности, полимиксин Е (колимицин), канамицин, гентамицин, стрептомицин. Эти препараты выводятся только почками, чем и обусловлена возможность поражения последних. Наименее нефротоксичны полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, эритромицин, левомицетин. Эти препараты можно применять у больных с ХПН, поскольку в организме они превращаются в неактивные метаболиты путем соединения с глюкуроновой кислотой или ацетилирования и способны выделяться непочечными системами. Факультативно нефротоксичны тетрациклины с истекшим сроком действия.

Для достижения максимального эффекта антибактериальных препаратов большое значение имеет рН среды, в которой они действуют. Так, оптимальное значение рН мочи для 5НОК 5,0 5,4. Левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН мочи (от 2,0 до 8,5 — 9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью в щелочной среде (рН 7,5 — 8,0), при закислении мочи (рН меньше 6,0) эти препараты быстро теряют свою активность. Ампициллин наиболее активен при рН мочи 5,5, ощелачивание ее до рН 8,0 приводит к снижению его эффективности в отношении эшерихий и протея в 10 раз.

Итак, антибактериальная терапия хронического пиелонефрита должна базироваться на результатах динамического определения чувствительности микрофлоры мочи к применяемым препаратам. Последние должны обладать широким спектром бактерицидного действия, хорошо выводиться почками, достигать высоких концентраций в моче, не быть нефротоксичными. Лечение необходимо проводить длительно, меняя препараты каждые 7 10 дней.

В последнее время обсуждается возможность включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита неспецифических противовоспалительных и стимулирующих препаратов. В комплексном лечении хронического пиелонефрита рекомендуется использовать в первую очередь индометацин (метиндол, индоцид) в дозе 75 — 100 мг/сут в течение 1 1/2 — 2мес. Показанием к применению препарата является сохраняющаяся, несмотря на проведенное антибактериальное лечение, упорная лейкоцитурия, не сопровождающаяся бактериурией. При сочетанном применении индометацина и антибактериальных препаратов иногда удается добиться ремиссии более длительной, чем при изолированной антибактериальной терапии. Лечение цистита и пиелонефрита противовоспалительными препаратами рекомендуется сочетать с назначением средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность организма. К ним относятся метилурацил, пентоксил, дибазол, экстракт алоэ. Эти препараты применяют в течение 10 — 15 дней ежемесячно.

Фитотерапия при пиелонефрите

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим свойством. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвоща полевого, горца птичьего, брусничного листа, цветков календулы), а также сборов растительных средств. В частности, рекомендуются следующие лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки крымской розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав нередко приводит к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных средств.

В последние годы при лечении больных хроническим пиелонефритом некоторые авторы рекомендуют препараты, действующие на микроциркуляторные процессы в почках и на уродинамику. Так, для улучшения микроциркуляции применяют трентал, который способствует активации обменных процессов в почках и, возможно, коллатеральному кровообращению.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа: лечение обострения и противорецидивная терапии. На первом этапе лечение проводят непрерывно различными антибактериальными средствами, которые меняют каждые 7 — 10 дней до полной ликвидации клинических проявлений стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. При недостаточной эффективности антибактериальных препаратов их целесообразно сочетать с неспецифическими противовоспалительными и стимулирующими средствами. После этого в течение 4 — 5 мес проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами на протяжении 7 — 10 дней ежемесячно. Чем больше активность болезни, тем длительнее курсы лечения. В интервалах, свободных от приема антибактериальных средств, рекомендуются растительные лекарственные сборы.

Травы вместо чая широко используются при почечной инфекции. После ликвидации активного пиелонефрита необходимо не менее года проводить противорецидивное лечение. Оно заключается в последовательном (3 — 4 раза в год) курсовом применении антибактериальных средств, антисептиков и лекарственных растений.

В плане противорецидивной терапии следует иметь в виду и санаторно-курортное лечение (Трускавец, Саирме, Березовские минеральные воды).

Индивидуальная комплексная длительная и упорная терапия может оказаться эффективной в борьбе с хроническим пиелонефритом.

Использованные источники: thetherapy.ru

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Острый пиелонефрит — острое катаральное и/или гнойное (апостематозное) воспаление. Острый пиелонефрит чаще формируется у молодых женщин и проходит через 10—20 дней после короткого курса антибиотиков. У мужчин, детей и «иммуноскомпроментированных» лиц тяжесть и продолжительность пиелонефрита зависит в большей мере от общего преморбидного состояния пациента и адекватности лечения, чем от инфицирования.

Этиология. Ятрогения — инструментальное исследование мочевого тракта — важнейший фактор [Fukuoka H. et al., 1992].
Кандидоз верхних отделов мочевого тракта обычно возникает вследствие гематогенного распространения.
В некоторых сообщениях, однако, описываются острые пиелонефриты грибковой этиологии и папиллярный некроз, при которых первичным очагом инфекции являлся, как полагают, мочевой пузырь. Предположительно данные осложнения развивались на фоне существовавшей определенное время бессимптомной кандидурии.

Клинические проявления.
Общие симптомы: ознобы, лихорадка, обильное потоотделение, головная боль, различной выраженности миалгии, артралгии. При тяжелой интоксикации возможны тошнота, рвота. Описанная картина отражает наличие острого инфекционного заболевания и может характеризоваться более определенными симптомами основного (подлежащего) воспалительного процесса.

В анамнезе больных острым гематогенным пиелонефритом могут быть указания на перенесенные ангины, грипп, другие инфекции.
Как и при каждой острой инфекции, температурная кривая характеризуется быстрым подъемом, может быть постоянной или интермиттирующей. Ознобы повторяются, за ними следуют проливные поты, выраженная адинамия, возможна гипотензия.

При остром серозном пиелонефрите все названные симптомы могут быть не столь яркими, температура обычно на уровне субфебрильной, ознобов может не быть, хотя недомогание отчетливо.
Почечные симптомы: боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного.
Боли могут быть разными, от выраженных, типа колики, до ощущения постоянного давления, напряжения и стягивания в зоне, ограниченной треугольником — позвоночник, нижние ребра и условная линия на уровне самой нижней точки топографии ребра.
Природа этих болей — «лоханочная». Восстановление уродинамики смягчает описанные неприятные ощущения.
Обычны полиурия, поллакиурия, возможна никтурия.

Не редкость такие признаки поражения мочевого пузыря, как частые (возможно ложные) позывы к мочеиспусканию.
В случае катарального пиелонефрита общее состояние остается удовлетворительным, кожные покровы не изменены. Умеренная тахикардия, язык влажный, может быть слегка обложенным.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Почки в такой ситуации обычно не увеличены, пальпация их безболезненна.

Пиелонефрит, вызванный протеем, протекает чаще тяжело, нередко осложняется полиорганной недостаточностью (печеночно-почечной) и бактериемическим (эндотоксическим) шоком.

Апостематозный нефрит неоднороден.
J.Huang и соавт. (1992) рассматривают 3 типа такого нефрита: очаговый, диффузный и «мультиочаговый».
Лучшим диагностическим методом является компьютерная томография.
При гнойном пиелонефрите налицо признаки тяжелой интоксикации, тахикардия, возможно увеличение печени и селезенки.
Пальпация почек всегда болезненна, размеры их увеличены.
При пальпации брюшной полости в зоне расположения почек можно определить напряжение мышц.
Сотрясение почек также болезненно.
Острый гнойный пиелонефрит имеет практическую значимость среди возможных причин декомпенсации СД.
Тяжесть острого пиелонефрита зависит от типа, длительности течения и частоты декомпенсации диабета.
Гнойный паранефрит и глубокие деструктивные формы пиелонефрита чаще возникают на основе ИЗСД.
Урогенный острый пиелонефрит чаще сразу начинается гнойным воспалением.
Такие больные жалуются на боли в проекции той или иной почки. Локализация болей может быть в проекции мочеточников, в этом случае больные будут жаловаться на боли в животе в правом или левом фланке. Отличительная черта таких болей — иррадиация вниз по ходу мочеточника, и почти всегда они сопровождаются дизурией.

Особая форма острого пиелонефрита — эмфизематозный пиелонефрит.
Он характеризуется тяжелым гнойным поражением почечной паренхимы и периренальной ткани с образованием газа. Чаще всего эмфизематозный пиелонефрит возникает у больных СД — до 95%, описан при ДВС-синдроме. Этиологический фактор — E.coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter и Proteus, у отдельных больных находят Candida и Cryptococcus neoformans.
Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ. Лечение хирургическое. Неоперированные больные погибают в 100% случаев против 30% оперированных.
Возможно развитие острого пиелонефрита после различных операций на мочевых путях. Отличает их непредсказуемость микрофлоры, что может определять и тяжесть течения самого пиелонефрита.

Острый пиелонефрит у детей.
Преобладают общие проявления интоксикации. Характерны высокая температура, тяжелое общее состояние, судороги, возможен коллапс.
Часто острый пиелонефрит сопровождается недержанием мочи.
Могут иметь место различные проявления поражения желудочно-кишечного тракта: упорные рвота, тошнота, боли в животе, поносы.

Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита большое значение придается лабораторным показателям.
В частности, почти у всех больных наблюдаются изменения состава периферической крови, что проявляется лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и умеренной нормохромной анемией. СОЭ повышена у всех больных.
Выделяются положительные остро фазовые пробы. Изменения мочи: наиболее типичны нарушения концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи редко превышает 1,012-1,014.
Реакция мочи, как правило, кислая, но некоторые виды бактерий могут нейтрализовать реакцию и даже вызвать ощелачивание мочи.
Довольно закономерна протеинурия, однако суточная потеря белка редко превышает 1,0 г.
При выраженной лейкоцитурии уровень белка в моче повышается более значительно.
Изменения осадка могут варьировать. В частности, лейкоцитурия, являющаяся наиболее серьезным подтверждением патологического процесса, может исчезать и возможно чередование пиурии с нормальными анализами мочи.
Считается, что все может зависеть от закупорки мочеточника на больной стороне и поступления мочи из здоровой почки.
Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных.
Макрогематурия типична для некроза почечных сосочков. В осадке мочи могут выявляться все варианты цилиндров.

Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование.
Посевы мочи (с обязательным подсчетом числа микробных тел в 1 мл мочи) дают положительные высевы в 85% случаев, однако почти всегда это комменсалы, реже — грибы и вирусы.
Серологические исследования выявляют наличие повышенного содержания AT против тех или иных бактерий, иногда — против так называемого поливалентного антигена [Kunin С, 1974).
Однако параллелизм между микробиологическими и клиническими проявлениями не всегда удается выявить.

Ультразвуковое исследование является обязательным при подозрении на пиелонефрит. При этом выявляется изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, а при наличии абсцесса уточняют его локализацию и величину.
Рентгенологическое исследование крайне важно для установления диагноза.
На обзорном снимке плохо контурируются мышцы на стороне поражения. При этом на месте расположения больной почки определяется диффузное затенение и наличие своеобразного «ореола» вокруг почки вследствие отека околопочечной клетчатки.
Иногда удается уловить небольшой склероз клетчатки на стороне больной почки. При проведении экскреторной урографии выявляется снижение функции почки на этой же стороне.

Важный симптом — снижение подвижности больной почки, что особенно хорошо устанавливается на снимке, сделанном во время вдоха больного.

Морфологические изменения. Паренхима почек в различной степени разрушена и инфильтрирована полинуклеарами.
В корковом веществе могут быть мелкие и крупные абсцессы с разрушением клубочков и канальцев. Небольшим повреждениям подвергаются канальцы и в менее тяжело пораженных участках.
В отечной интерстициальной ткани и просветах канальпев имеются полиморфноядерные лейкоциты.
Клубочки резистентны к острым воспалительным изменениям и остаются нормальными даже в участках, где канальцы резко изменены.
В редких случаях клубочки бывают инфильтрированы лейкоцитами.
Такие изменения описываются как инвазивный гломерулит.
Изменения захватывают почку неодинаково, широко распространенные воспалительные зоны могут соседствовать с участками нормачъного строения почки.
В целом воспаление почечной ткани может быть серозным и гнойным, возможно развитие карбункула, абсцесса вплоть до формирования апостематозного нефрита.

Лечение острого пиелонефрита принципиально не отличается от схем лечения инфекции мочеполовых путей, поэтому все сложные вопросы, связанные с терапией острого пиелонефрита, описаны в разделе лечения ИМП (инфекций мочевых путей).

Использованные источники: ruslekar.com